冠心病的鉴别诊断核心问题
冠心病的鉴别诊断需结合胸痛特点、心电图、心肌标志物及影像学检查，重点区分急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎等疾病，特殊人群需警惕非典型表现。
与急性心肌梗死（AMI）鉴别
AMI为冠心病严重类型，鉴别要点：①胸痛特征：持续性剧烈压榨痛，持续超20分钟，硝酸甘油缓解不明显；②心电图：ST段动态演变（抬高或压低）、病理性Q波，与不稳定型心绞痛（UA）的短暂ST段偏移不同；③心肌标志物：肌钙蛋白I/T在3-6小时升高，CK-MB峰值提前，UA患者无显著升高。老年或糖尿病患者可呈“无痛性心梗”，需结合肌钙蛋白动态监测及影像学排查。
与主动脉夹层鉴别
主动脉夹层为致命急症，鉴别需关注：①疼痛性质：突发胸背部撕裂样剧痛，范围广泛（向腰背部延伸），伴濒死感；②体征：血压骤升或休克（与胸痛程度不平行），D-二聚体正常（排除肺栓塞）；③影像学：CTA可见主动脉内膜撕裂、假腔形成，超声心动图可辅助定位。冠心病胸痛局限，血压多正常，D-二聚体无异常。
与肺栓塞鉴别
肺栓塞典型三联征为胸痛、咯血、呼吸困难，鉴别依赖：①D-二聚体：显著升高（>500ng/ml）支持诊断，<500ng/ml需结合临床排除；②心电图：SⅠQⅢTⅢ改变（Ⅰ导联S波，Ⅲ导联Q波、T波倒置）；③影像学：CTPA可见肺动脉充盈缺损，超声可见右心负荷增加。冠心病无咯血，D-二聚体正常，以胸闷、心悸为主。
与心包炎鉴别
心包炎胸痛特点：与呼吸、体位相关（仰卧加重，前倾坐位减轻），吸气时疼痛加剧；心电图：广泛ST段弓背向下抬高（凹面向上），无病理性Q波；心肌酶：轻度升高（CK-MB、肌钙蛋白），与AMI的显著升高不同。超声可见心包积液，冠脉造影无狭窄。
特殊人群鉴别
①糖尿病患者：无痛性心梗发生率高，表现为消化道症状（恶心、呕吐）或呼吸困难，需结合糖化血红蛋白与肌钙蛋白动态监测；②老年患者：胸痛不典型，常伴乏力、出汗，易误诊为“胃病”，需结合心电图与心肌酶排查；③女性：以呼吸急促、背痛为主，无典型胸痛，肌钙蛋白升高时需警惕血管痉挛而非狭窄。
