高血压伴有肾功能不全者宜优先选择对肾功能影响小、兼具降压与肾脏保护作用的药物，临床常用的包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
该类药物通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成，发挥降压作用，同时可降低肾小球内压力、减少尿蛋白排泄，延缓肾功能恶化。适用于轻中度肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR≥30ml/min/1.73m2）且无高钾血症、双侧肾动脉狭窄的患者。需注意：用药期间需监测肾功能及血钾水平，当eGFR<30ml/min/1.73m2或血钾>5.5mmol/L时需慎用或停用。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
与ACEI作用机制类似，通过阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合发挥降压及肾脏保护作用，对缓激肽代谢无影响，干咳等不良反应发生率低于ACEI。适用于ACEI不耐受（如干咳）或肾功能不全程度较重（eGFR 15~30ml/min/1.73m2）的患者。用药禁忌与ACEI相同，需避免与保钾利尿剂、钾补充剂联用，以防高钾血症。
三、钙通道阻滞剂（CCB）
通过扩张外周血管、降低外周阻力实现降压，对肾功能影响较小，适用于各类肾功能不全患者，尤其对ACEI/ARB不耐受或禁忌者（如双侧肾动脉狭窄、高钾血症）是重要替代选择。常用药物包括氨氯地平、硝苯地平控释片等。需注意：部分患者可能出现下肢水肿、头痛等不良反应，严重主动脉瓣狭窄、低血压患者慎用。
四、利尿剂
肾功能不全合并容量负荷过重（如水肿、心衰）时可联用利尿剂，以袢利尿剂（如呋塞米）为主，通过增加尿量促进钠水排泄，降压效果明确。但保钾利尿剂（如螺内酯）需严格监测血钾水平，高钾血症患者禁用；噻嗪类利尿剂在eGFR<30ml/min/1.73m2时疗效显著降低，通常不作为首选。
五、特殊人群用药提示
老年患者随年龄增长肾功能逐渐下降，用药需结合eGFR动态调整剂量；糖尿病肾病患者常合并肾功能不全，优先ACEI/ARB（需在eGFR允许范围内使用）；合并高尿酸血症者避免使用噻嗪类利尿剂；肾功能严重受损（eGFR<15ml/min/1.73m2）时需联合多种降压药控制血压，且需每3~6个月监测肾功能及电解质。所有药物均需在医生指导下使用，严禁自行调整剂量或停药。
