急性心肌梗死最常见的病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，约占所有病例的90%以上。其他病因包括冠状动脉痉挛、栓塞及少见因素。
一、冠状动脉粥样硬化斑块破裂与血栓形成
动脉粥样硬化斑块因脂质沉积、炎症反应逐渐形成，斑块纤维帽破裂后暴露的胶原和组织因子激活凝血系统，血小板聚集并形成血栓阻塞血管，导致心肌急性缺血坏死。关键危险因素包括高血压（收缩压＞140mmHg时男性发病风险升高1.3倍，女性因雌激素波动影响略低但仍升高1.2倍）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇＞4.9mmol/L者动脉粥样硬化进展速度增加3倍）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7.5%时5年心梗风险升高2-3倍）、吸烟（每日吸烟＞20支者男性风险增加2.5倍，女性因雌激素变化风险升高1.8倍）、家族史（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁发生心梗，本人发病风险升高2.8倍）。年龄方面，男性40岁后、女性绝经后风险显著上升，女性平均发病年龄比男性晚5-10年，但75岁以上老年女性心梗发病率已接近男性。
二、冠状动脉痉挛
多见于无明显动脉粥样硬化基础的患者（如年轻女性）或原有轻度狭窄者，血管平滑肌突然强烈收缩导致管腔闭塞。诱因包括自主神经功能紊乱（长期焦虑）、寒冷刺激（气温骤降时血管收缩）、吸烟（尼古丁直接刺激血管收缩）、可卡因等药物滥用。典型发作表现为剧烈胸痛，心电图ST段一过性抬高，硝酸甘油可缓解痉挛。约5%的病例因痉挛持续超过20分钟继发血栓形成心梗，女性患者在围绝经期（45-55岁）因激素波动更易诱发。
三、冠状动脉栓塞
心源性栓塞占非动脉粥样硬化性心梗的15%-20%，主要来源于房颤患者左心房血栓（房颤时心房颤动致血流瘀滞，血栓形成风险增加5倍）、心肌梗死合并左室附壁血栓、人工心脏瓣膜血栓等。非心源性栓塞罕见，如钙化斑块脱落（多见于严重主动脉瓣狭窄患者）、肿瘤栓子（如肺癌转移）。栓塞导致的心梗起病急骤，胸痛剧烈，心电图ST段抬高明显，但心肌酶谱峰值出现时间较动脉粥样硬化性心梗晚1-2小时。
四、其他少见病因
包括主动脉夹层（撕裂的内膜片累及冠状动脉开口，约占心梗病例的0.5%，患者多合并收缩压＞180mmHg）、冠状动脉炎（如巨细胞动脉炎，年龄＞50岁患者伴发热、血沉升高）、血管创伤（心脏手术或钝性胸部创伤直接撕裂冠状动脉）及介入治疗后血管内皮损伤。
特殊人群需注意：老年患者（≥75岁）因症状不典型（如仅表现为呼吸困难、乏力），需警惕无痛性心梗，建议定期监测心电图和肌钙蛋白；女性绝经后雌激素水平下降，血管保护作用减弱，需加强血脂管理（低密度脂蛋白胆固醇控制＜2.6mmol/L）；糖尿病患者应严格控制糖化血红蛋白＜7%，避免高血糖诱发血管痉挛；儿童罕见，但家族性高胆固醇血症患者（低密度脂蛋白受体基因突变）10岁前即可出现早发动脉粥样硬化，需尽早筛查血脂。
