心肌梗死的主要病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后引发急性血栓形成，导致心肌急性缺血坏死。稳定斑块脂质核心暴露后激活凝血系统，血小板聚集形成血栓阻塞血管，心肌因持续缺血超过20分钟发生不可逆坏死。
一、冠状动脉粥样硬化（占心肌梗死病因的90%以上）
动脉内膜损伤后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）沉积于血管壁，刺激巨噬细胞转化为泡沫细胞，脂质核心逐渐增大。当纤维帽薄且脂质核心占比>40%时形成不稳定斑块，在血压波动、情绪应激等因素触发下易破裂，暴露的组织因子激活凝血瀑布，血小板迅速聚集形成红色血栓完全阻塞血管。高血压（收缩压>140mmHg时血管内皮损伤率增加37%）、血脂异常（LDL-C每升高1mmol/L，心肌梗死风险增加20%）、糖尿病（糖化血红蛋白>7%时血管病变风险升高1.5倍）、吸烟（尼古丁致血管痉挛并降低纤溶功能）是关键促进因素。肥胖（BMI>28kg/m2者风险增加40%）、缺乏运动（每周运动<1次者风险升高2.3倍）及早发冠心病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）进一步增加粥样硬化进展速度。
二、冠状动脉栓塞
心源性栓塞占比约60%，以心房颤动患者左心房血栓脱落最常见，血栓随血流阻塞冠状动脉远端分支。非心源性栓塞中，长骨骨折时骨髓脂肪滴进入循环可阻塞小动脉，静脉输液时空气栓塞（罕见但致命）、肿瘤细胞或寄生虫卵栓子亦可能引发心肌缺血。栓塞性心肌梗死患者多无既往冠心病史，心电图常显示ST段非特异性改变，肌钙蛋白升高幅度较动脉粥样硬化性心梗小。
三、冠状动脉痉挛
血管痉挛致心肌梗死占比约5%，多见于20-40岁青年，无明显粥样硬化基础。自主神经功能紊乱（交感神经兴奋性增高）、吸烟（尼古丁致血管α受体激活）、可卡因滥用（直接刺激血管收缩）是主要诱因。典型表现为变异型心绞痛，发作时ST段抬高，硝酸甘油可迅速缓解痉挛。女性绝经期前因雌激素保护作用发病率低，绝经后因激素波动风险升高至男性水平。
四、其他冠状动脉病变
1. 心肌桥：15%人群存在心肌桥，冠状动脉主干走行于心肌内，收缩期血管受压致血流减少。长期压迫引发内膜损伤，斑块形成率较正常血管高3倍，运动负荷试验可见典型心绞痛。2. 冠状动脉夹层：高血压患者主动脉夹层撕裂累及冠状动脉开口时，可导致管腔完全闭塞，表现为突发剧烈胸痛伴休克，需急诊主动脉CTA确诊。3. 川崎病冠状动脉病变：儿童期血管炎可致冠状动脉扩张或瘤样改变，成年后仍有血栓风险，需长期阿司匹林抗栓治疗。
五、少见病因
1. 血管炎：结节性多动脉炎、大动脉炎等自身免疫性疾病直接破坏血管壁，导致管腔狭窄或闭塞，病理活检可见肉芽肿性炎症。2. 机械压迫：纵隔肿瘤、主动脉瘤等占位性病变压迫冠状动脉主干，多见于中年女性，胸部CT可明确诊断。3. 先天性畸形：左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA），婴儿期因血氧饱和度降低致心肌缺血，需手术重建血流。
