心衰鉴别诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室指标，重点区分左/右心功能异常、射血分数状态及潜在病因。
一、临床表现与体征差异
1. 左心衰竭以肺循环淤血为核心，表现为劳力性呼吸困难（活动后加重）、夜间阵发性呼吸困难（夜间憋醒需坐起缓解），查体双肺底湿啰音、第三心音奔马律，严重时伴交替脉。
2. 右心衰竭以体循环淤血为主，典型症状为下肢凹陷性水肿（从踝部向上蔓延）、颈静脉充盈（平卧位时充盈超过锁骨上缘3cm），查体肝大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性，严重时出现腹水。
二、影像学与心功能指标特征
1. 超声心动图是鉴别诊断金标准，重点测量左心室射血分数（LVEF）：LVEF<40%为射血分数降低型心衰（HFrEF），多见于冠心病、扩张型心肌病；LVEF≥50%为射血分数保留型心衰（HFpEF），常见于高血压性心脏病、肥厚型心肌病；LVEF40%~49%为中间型（HFmrEF），需结合临床动态评估。
2. BNP/NT-proBNP水平升高提示心衰，NT-proBNP>450pg/ml（年龄<50岁）、>900pg/ml（50~75岁）、>1800pg/ml（≥75岁）时特异性较高，肾功能不全可导致其升高，需结合临床排除干扰。
三、病因学线索与基础疾病关联
1. 缺血性心脏病：有冠心病史或心肌梗死史，心电图可见ST-T改变或病理性Q波，冠脉CT或造影示血管狭窄≥50%时支持诊断，心超可显示节段性室壁运动异常。
2. 高血压性心脏病：既往血压控制不佳（收缩压≥140mmHg且/或舒张压≥90mmHg），心超示左心室肥厚（室间隔/后壁厚度≥13mm），LVEF多正常或轻度降低，BNP水平与左心室肥厚程度正相关。
3. 瓣膜病：二尖瓣/主动脉瓣狭窄或关闭不全患者，心超显示瓣膜形态异常（瓣叶增厚、钙化、瓣口面积缩小），伴反流/狭窄血流动力学改变，慢性瓣膜病可继发左心室扩大或肥厚。
四、实验室检查与鉴别辅助
1. 血常规：血红蛋白<100g/L提示贫血性心衰，红细胞压积降低加重组织缺氧；血小板减少可能提示心衰合并血栓风险。
2. 电解质与肾功能：高钾血症（血钾>5.5mmol/L）常见于肾功能不全或ACEI/ARB类药物过量，低钠血症（血钠<130mmol/L）与心衰容量负荷过重相关，利尿剂使用后需动态监测。
3. 心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T升高>99th百分位提示急性心肌损伤，排除慢性心衰急性加重；CK-MB同工酶峰值提前（心梗后3~8小时）可定位心肌缺血部位。
五、特殊人群鉴别要点
1. 老年患者（≥65岁）：HFpEF占比超50%，常合并高血压、糖尿病等基础病，BNP水平与肌酐水平呈负相关（肾功能减退影响生物标志物清除），心超需排除肥厚型心肌病（室间隔非对称性增厚≥15mm）。
2. 儿童（<18岁）：70%心衰由先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）导致，心超示心脏结构畸形，心电图P波高尖提示右心室压力负荷增加，避免使用成人ACEI类药物（如卡托普利）。
3. 妊娠女性：鉴别需结合BNP>100pg/ml且排除子痫前期（子痫前期有蛋白尿、高血压），心超LVEF正常时考虑围生期心肌病可能，终止妊娠可改善心功能。
