肺结核诊断是通过综合病原学检测、胸部影像学表现、结核特异性免疫反应及临床特征明确感染的过程，核心依据包括病原学确认、影像学异常及结核感染相关证据，特殊人群需结合免疫状态调整诊断策略。
一、诊断的核心依据
病原学检查：是确诊的金标准，包括痰涂片抗酸染色（检出率约30%~50%，快速但敏感性低）、痰培养（阳性率50%~70%，可进行药敏试验指导治疗）及分子生物学检测（如Xpert MTB/RIF，2小时内完成，可同步检测耐药性）。
胸部影像学检查：胸部X线片作为基础筛查，CT对早期病变、空洞、支气管播散及隐蔽部位（如纵隔、胸膜下）的检出率较胸片提高20%~30%，尤其适用于疑似病例或病原学阴性者，儿童需控制辐射剂量，优先选择低剂量CT。
免疫学检测：结核菌素试验（PPD）适用于流行病学调查，阳性率受卡介苗接种影响；γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）特异性更高（>90%），对卡介苗接种者及免疫功能正常人群诊断价值显著，免疫低下者可能出现假阴性。
临床特征与流行病学史：持续咳嗽2周以上、咯血、午后低热、盗汗、体重下降等症状，结合与活动性肺结核患者密切接触史（如家庭内暴露），需警惕结核感染可能。
二、特殊人群的诊断特点
儿童：因免疫功能尚未完善，PPD试验易出现假阴性，需结合胸部CT（重点排查肺门淋巴结肿大、支气管播散）及IGRA；婴幼儿症状不典型，若接触史明确，建议缩短诊断观察周期（如2周内重复痰检）。
老年人：基础疾病多（如糖尿病、慢阻肺），症状隐匿（约30%无明显咳嗽），需增加痰检频次（建议3次/月），必要时行支气管镜刷检或灌洗液检测，避免漏诊支气管内膜结核。
免疫低下者：HIV感染者、器官移植受者等，需放宽诊断标准，即使IGRA阴性，若影像学提示典型结核表现且临床高度怀疑，可考虑诊断性抗结核治疗，疗程需延长至6~12个月。
三、诊断流程与验证
疑似病例先通过胸部CT发现异常（如渗出性病变、空洞、钙化灶），结合IGRA或痰检明确诊断；若病原学阴性但症状持续，需动态观察影像学变化（如2~4周内病变进展），或通过支气管镜检查排除支气管内膜结核。诊断需排除肺炎、肺癌、结节病等类似疾病，尤其肺癌患者需结合肿瘤标志物及病理活检鉴别。
