脑梗塞溶栓治疗的核心是在发病4.5小时内（阿替普酶rt-PA）使用溶栓药物溶解血栓，恢复脑血流，改善神经功能，降低致残率，关键是尽早实施。
一、溶栓治疗的关键时间窗分类
发病4.5小时内：为rt-PA使用的黄金时间窗，基于NINDS研究证实，此阶段用药可使神经功能显著改善，3个月良好预后率提升约11%，出血风险可控（<6%）。
4.5~6小时内：ECASS III研究支持rt-PA在6小时内用药，需排除大面积脑梗塞（如基底动脉主干闭塞），严格评估血压及出血风险，需影像学排除早期缺血半暗带。
超过6小时：无常规溶栓证据，仅在DWI-PWI不匹配（缺血半暗带>30%）且严格排除出血风险时，由经验丰富医师决定是否用药。
二、适用与禁忌人群的评估
适用人群：无颅内出血史、无抗凝治疗史、血压控制良好（<180/110mmHg）、无近期手术/创伤史、无严重肝肾功能衰竭，且发病前无神经功能缺损加重趋势。
禁忌人群：近期（3个月内）有脑梗塞/脑出血史、活动性出血、凝血功能障碍（INR>1.7）、严重高血压未控制、血小板<100×10/L。
三、特殊人群的溶栓注意事项
老年患者：年龄>75岁需综合评估肾功能（eGFR<30ml/min禁用rt-PA）、基础疾病及出血风险，优先选择0.6mg/kg剂量，且需在溶栓后24小时密切监测。
儿童患者：<18岁需严格排除出血倾向（如血友病），低龄儿童（<3岁）因缺乏安全数据不建议使用，优先非药物干预（如静脉溶栓需多学科会诊）。
妊娠期女性：需评估母婴风险，优先延期至产后，或在严格监测下使用rt-PA，禁用华法林等抗凝药物，且需排除胎盘早剥等妊娠并发症。
四、治疗效果与并发症管理
效果监测：溶栓后24小时内通过NIHSS评分评估神经功能改善，影像学（CT/MRI）显示缺血区再灌注＞50%提示有效，未改善者需排除出血或病情进展。
并发症处理：密切监测头痛、意识障碍（警惕脑出血），血压控制在<140/90mmHg，必要时使用氨甲环酸止血，避免低体温（维持36~37℃）。
五、综合建议
脑梗塞溶栓治疗需严格遵循“时间优先、风险评估”原则，发病4.5小时内为最佳时机，需结合患者年龄、基础病及影像结果个体化决策，溶栓后需在卒中单元密切管理，优先非药物干预（如吞咽困难患者鼻饲），避免低龄儿童及妊娠期女性盲目使用。
