一般情况下，肾结石直径≥10mm且合并梗阻性肾积水、持续疼痛或感染时建议手术治疗；直径5~10mm的结石若存在梗阻或肾功能异常也需干预；直径<5mm且无并发症的可先保守观察。
一、核心判断标准：
1. 结石大小：≥10mm的结石自发排出率显著降低（约10%~20%），需手术干预。
2. 梗阻与积水：超声显示肾盂扩张≥10mm或肾实质变薄提示梗阻严重，需手术解除。
3. 感染风险：合并发热、寒战、脓尿等感染症状时，无论大小均需紧急处理，避免脓毒症。
4. 肾功能状态：结石导致的肾功能下降（如eGFR降低）或分肾功能差异＞10%时需手术。
二、不同大小结石的临床处理策略：
1. 直径<5mm：约60%~80%可自行排出，推荐多饮水（每日2000~3000ml）、药物辅助排石（如α受体阻滞剂），观察4~6周未排出再干预。
2. 直径5~10mm：自发排出率约20%~30%，若合并梗阻（肾积水）、反复疼痛发作或血尿，建议优先体外冲击波碎石（ESWL）；若结石位于输尿管上段或肾下盏，可考虑输尿管镜碎石。
3. 直径10~20mm：自发排出率＜10%，多数需手术治疗，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）或输尿管软镜碎石是主要方式，需结合结石位置选择。
4. 直径＞20mm：通常需多期手术或联合治疗，单次手术难度大，建议分期经皮肾镜或腹腔镜辅助。
三、特殊人群处理差异：
1. 儿童：优先保守治疗，药物排石（如布洛芬镇痛），避免ESWL对肾脏发育影响，直径＞5mm且梗阻时可考虑输尿管镜。
2. 孕妇：以保守治疗为主，避免ESWL和有创手术，疼痛控制优先，产后评估结石情况再干预。
3. 老年患者：合并高血压、糖尿病者需控制基础病后手术，直径＞10mm且有肾功能下降需尽早处理。
4. 孤立肾或双侧结石：以保护肾功能为核心，优先微创方式，避免梗阻性肾衰。
四、非手术干预与手术的转换时机：
1. 药物辅助：α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可松弛输尿管平滑肌，增加排石率；非甾体抗炎药（如吲哚美辛）缓解疼痛，避免长期使用。
2. 体外碎石：ESWL适用于直径＜20mm、无严重钙化的结石，治疗后需复查超声，3个月未排出则转为手术。
3. 内镜技术：输尿管镜适用于输尿管内结石（＜10mm），经皮肾镜适用于较大或复杂结石，术后需留置双J管1~2周。
五、术后预防复发：
1. 饮食调整：减少高草酸（菠菜、坚果）、高嘌呤（动物内脏）食物，增加水分摄入。
2. 药物预防：尿酸结石可口服枸橼酸钾碱化尿液；胱氨酸结石需补充半胱氨酸酶抑制剂。
3. 定期复查：术后1~3个月复查超声或CT，监测是否复发或残余结石。
