包括患者基本信息、主诉主要不适表现、现病史中症状起始、具体表现、诱因，既往史中妇科病史、手术史、过敏史，体格检查全身及妇科检查情况，辅助检查血常规、C反应蛋白、妇科B超、子宫内膜活检结果，综合诊断并依据情况采用抗生素治疗、注意休息营养支持等，还有孕妇选药考量及老年患者控基础病等特殊人群注意事项。
一、一般信息
包括患者姓名、性别、年龄、婚育状况、就诊日期等基本信息，需准确完整记录，如“患者，女性，28岁，孕1产0，于2024年X月X日就诊”。
二、主诉
患者主要不适表现，例如“下腹痛伴阴道分泌物增多3天”或“产后恶露不尽伴发热2天”等。
三、现病史
详细描述症状发生发展情况，涵盖：
1.症状起始时间，如是否在产后、流产后、宫腔操作（如刮宫、放置宫内节育器等）后出现相关症状。
2.症状具体表现，如下腹痛的性质（隐痛、胀痛等）、程度，阴道分泌物的量、颜色（如脓性、血性等）、气味，有无发热及其体温变化，有无阴道不规则出血及出血量等。
3.有无诱因，如近期是否有劳累、不洁性生活等情况。
四、既往史
询问相关病史，包括：
1.妇科病史，有无盆腔炎、阴道炎、宫颈炎等妇科疾病史。
2.手术史，尤其是宫腔手术史，如剖宫产史、人工流产史等。
3.过敏史，有无对抗生素或其他药物的过敏情况。
五、体格检查
1.全身检查：关注体温、心率等，若有发热则记录具体体温数值。
2.妇科检查：可见宫颈充血、水肿，宫颈口有脓性分泌物排出，子宫体轻至中度压痛，双侧附件区可有压痛，部分患者可触及增粗的输卵管等。
六、辅助检查
1.血常规：白细胞计数（WBC）及中性粒细胞比例升高，提示存在炎症反应。
2.C反应蛋白（CRP）：数值升高，反映体内炎症状态。
3.妇科B超：可显示子宫内膜增厚、回声不均，部分患者可见宫腔积液等异常影像。
4.子宫内膜活检：病理检查可见子宫内膜组织中有中性粒细胞浸润、间质水肿等炎症表现，有助于明确诊断。
七、诊断
依据病史、症状、体格检查及辅助检查结果综合诊断，如“结合患者产后恶露不尽、下腹痛伴发热，妇科检查宫颈脓性分泌物、子宫压痛，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，诊断为子宫内膜炎”。
八、治疗原则
采用抗生素治疗，根据病情严重程度选择合适抗生素（如头孢类、甲硝唑等），同时注意休息，加强营养支持，治疗期间避免性生活等。
九、特殊人群注意事项
1.孕妇：选择抗生素时需考量对胎儿的安全性，避免使用可能影响胎儿发育的药物，治疗过程中密切监测胎儿情况。
2.老年患者：若合并基础疾病（如糖尿病、高血压等），需积极控制基础疾病，治疗子宫内膜炎时注意药物对基础疾病的影响，治疗过程中加强基础疾病的监测与管理。
