肺结核的诊断需结合流行病学史、症状及多项检查综合判断，核心检查手段包括影像学、病原学、免疫学及辅助检查。
一、影像学检查（X线/CT）
X线胸片是初筛首选，可显示渗出、增殖、干酪样坏死及空洞等典型结核病灶，但对微小病变（如粟粒性结核）敏感性不足。胸部CT（高分辨率CT）分辨率更高，能清晰显示亚段支气管病变、肺内微结节及纵隔淋巴结肿大，尤其适用于痰检阴性但高度怀疑肺结核者，可明确诊断并指导治疗方案制定。
二、病原学检查（确诊关键）
痰涂片抗酸染色为快速初筛方法，直接观察抗酸杆菌，但敏感性仅50%-70%；痰培养需2-8周，能明确菌种并指导药敏试验，对耐药结核诊断意义重大。对菌阴性患者，可采用支气管镜灌洗液、胸水或胸膜活检，分子生物学技术（如TB-PCR）可缩短诊断周期，提高检出率。
三、免疫学检测（辅助鉴别）
结核菌素试验（PPD）通过皮内注射判断迟发性超敏反应，需结合硬结直径及部位（≥5mm为阳性），但卡介苗接种者可能出现假阳性。γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）特异性更高，不受卡介苗影响，适用于PPD阳性者鉴别诊断，尤其适用于HIV感染者、免疫缺陷者等特殊人群。
四、其他辅助检查
血常规、血沉（ESR）及C反应蛋白可评估炎症程度，但无法确诊。支气管镜检查对支气管结核或深部痰液获取价值高，适用于诊断困难者（如痰检阴性但症状典型），可直接观察支气管黏膜病变并采集样本。
五、特殊人群注意事项
儿童、老年人及免疫功能低下者（如HIV感染者、糖尿病患者）需优化检查方案：儿童优先选择CT+IGRA（避免反复X线照射）；老年人需动态观察炎症指标，多次痰检；HIV合并结核者需增加痰检次数，重视CT筛查以排除肺外结核。
