枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的鉴别核心在于疝内容物位置、典型症状及压迫结构差异。两者均为颅内压增高引发的脑疝急症，需紧急干预。
1 解剖位置与疝内容物：小脑幕切迹疝是颞叶内侧海马回、钩回经小脑幕切迹（位于小脑幕游离缘与中脑之间）向下疝入，压迫动眼神经核及中脑导水管；枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔（颅骨后枕部大孔）向椎管内疝入，压迫延髓及上颈髓，两者疝入结构及压迫部位不同。
2 典型临床表现：小脑幕切迹疝早期表现为颅内压增高（头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿），进展期出现特征性瞳孔变化（患侧瞳孔先缩小后散大，对光反射消失）、意识障碍进行性加重（嗜睡→浅昏迷→深昏迷）及锥体束征（肢体肌力下降、病理征阳性）；枕骨大孔疝以突发剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直为突出症状，因直接压迫延髓生命中枢，早期出现呼吸浅慢、血压升高（库欣反应）、心率减慢，意识障碍相对延迟，瞳孔变化多不明显（动眼神经受压部位靠后）。
3 影像学特征：头颅CT/MRI可明确鉴别：小脑幕切迹疝可见患侧颞叶占位性病变（如脑血肿、肿瘤）、中脑导水管受压变窄，矢状位显示海马回/钩回疝入小脑幕切迹；枕骨大孔疝可见小脑扁桃体下缘超过McRae线（枕骨大孔前后缘连线）2mm以上，第四脑室受压狭窄，延髓受压呈“笔杆样”变形。
4 病情进展与处理重点：小脑幕切迹疝进展相对较缓，可通过甘露醇（1g/kg）、呋塞米等降颅压；枕骨大孔疝因延髓压迫直接威胁呼吸循环，需优先气管插管维持通气，甘露醇需快速静脉滴注（15-30分钟内），避免延迟干预导致呼吸骤停。
5 特殊人群差异：儿童因后颅窝容积小，枕骨大孔疝可能更早出现呼吸异常，需结合MRI排除Arnold-Chiari畸形；老年脑萎缩患者颅内压增高症状不典型，需动态监测血压（目标＜160/100mmHg）；孕妇以MRI（无辐射）为主，枕骨大孔疝鉴别需结合临床症状与矢状位图像；高血压脑出血患者更易发生小脑幕切迹疝，需严格控制血压（＜150/90mmHg）。
两者鉴别需结合解剖定位、症状时序及影像学证据，尤其枕骨大孔疝需警惕“隐性脑疝”（无瞳孔变化但呼吸骤停），需尽早干预。
