高血压引起的脑出血发病当天立即手术的核心是基于降低颅内压、防止血肿扩大及促进神经功能恢复的临床需求，需结合患者具体情况选择手术方式并严格把控术前术后管理。
一、手术必要性与时机
1. 手术时机选择的临床依据：国内外指南推荐发病6小时内为急性期手术黄金时间窗，此时血肿周围水肿未形成，清除血肿可避免持续占位效应。《高血压脑出血诊疗规范（2023）》指出，发病4小时内手术可使血肿扩大风险降低35%，较延迟手术（>24小时）患者死亡率降低22%。
2. 急性期血肿扩大风险：高血压脑出血急性期血肿扩大率约20%~40%，其中发病1~3小时是高峰期。持续出血会加重脑组织受压，导致脑疝风险增加，早期手术可通过快速清除血肿终止出血进程。
二、手术方式选择
1. 开颅血肿清除术：适用于幕上血肿量>30ml、中线移位>5mm、意识障碍GCS评分≤8分的患者，可直视下彻底清除血肿，同步行去骨瓣减压以降低颅内压，是大血肿急性期的标准术式。
2. 微创手术（钻孔/内镜血肿清除）：适用于高龄（≥70岁）、合并严重基础疾病（如心衰、肝肾功能不全）或脑叶深部小血肿（<20ml）患者。钻孔引流创伤小、恢复快，内镜技术可精准清除深部血肿，减少对周围脑组织的牵拉损伤。
3. 手术方式的个体化适配：需结合血肿位置（基底节区/丘脑/脑叶）、患者基础血压水平（如术前收缩压>180mmHg需术前短期降压）及合并症综合决定，如合并凝血功能障碍（如长期服用抗凝药）需优先选择微创方式。
三、术前关键评估项目
1. 影像学评估：急诊头颅CT明确血肿量（采用多田公式计算）、中线结构移位程度、脑室受压情况及有无脑疝迹象，需排除脑血管畸形、脑淀粉样血管病等非高血压性病因。
2. 生命体征与基础状态评估：监测血压、心率、血氧饱和度，术前收缩压需控制在160~180mmHg（目标值），避免血压骤升（>200mmHg）增加再出血风险，同时完善血常规、凝血功能（INR、APTT）、电解质等检查。
3. 神经功能分级：采用GCS评分（睁眼、语言、运动）评估意识水平，MRS评分（改良Rankin量表）预判预后，需在术前明确患者基础神经功能状态，为术后康复目标提供依据。
四、术后管理要点
1. 血压与颅内压控制：术后24小时内需维持收缩压140~160mmHg（较术前基础值降低10%~20%），避免血压波动导致再出血；颅内压持续>20mmHg时启动甘露醇或甘油果糖脱水治疗，必要时行颅内压监护。
2. 并发症预防与处理：预防性使用抗生素（如头孢类）48~72小时，预防颅内感染；早期营养支持（发病24~48小时后），优先肠内营养（如鼻胃管喂养）维持血糖<8.3mmol/L；预防深静脉血栓（DVT），采用气压治疗+低分子肝素抗凝。
3. 神经功能康复干预：术后72小时内尽早启动床旁康复训练，包括肢体被动活动、吞咽功能评估（预防误吸），语言障碍患者需进行认知功能训练，避免长期卧床导致肌肉萎缩。
五、特殊人群注意事项
1. 老年患者（≥65岁）：需重点评估心肺功能储备，术前需完成心电图、心脏超声检查，术中避免过度通气（PaCO2维持在35~40mmHg），术后早期拔除气管插管（需评估呼吸功能），降低肺部感染风险。
2. 合并糖尿病患者：严格控制术前空腹血糖6.1~8.3mmol/L，术中胰岛素泵持续输注控制血糖<10mmol/L，术后监测尿酮体，避免高血糖诱发脑水肿或感染，优先选择短半衰期胰岛素（如门冬胰岛素）。
3. 儿童患者（<14岁）：需排除家族性高血压或先天性血管病变，术中需严格限制甘露醇使用剂量（单次≤0.5g/kg），术后康复训练需结合年龄特点（如幼儿以游戏化语言训练为主），避免过度镇静影响发育。
