乙肝大三阳与小三阳的核心区别在于乙肝五项指标组合不同：大三阳为HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性（1、3、5项阳性），小三阳为HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性（1、4、5项阳性），二者病毒复制、传染性及临床风险存在差异。
指标构成差异
乙肝五项指标是区分关键：大三阳表现为表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗体（抗-HBc）阳性（1、3、5项阳性）；小三阳则为表面抗原阳性、e抗体（抗-HBe）阳性、核心抗体阳性（1、4、5项阳性），其余指标均为阴性。
病毒复制与传染性
大三阳因HBeAg阳性，病毒复制活跃，血清HBV DNA载量高，传染性较强；小三阳HBeAg阴性、抗-HBe阳性，多数情况下病毒复制受抑制，DNA载量低，传染性弱。但少数小三阳（如前C区变异株感染）仍可能高复制，需结合HBV DNA定量判断。
肝功能及肝损伤风险
大三阳病毒复制活跃，肝脏炎症发生率高，ALT/AST升高、肝损伤风险更常见；小三阳若处于稳定期，肝功能多正常，但仍可能因病毒变异或合并脂肪肝、糖尿病等出现肝损伤。二者均需定期监测肝功能，不可仅凭小三阳判断肝脏无异常。
临床意义与疾病进展
大三阳多见于慢性乙肝活动期，可能伴随乏力、黄疸等急性症状；小三阳常为慢性感染稳定期，多数肝功能正常，但长期忽视管理可能进展为肝硬化、肝癌。二者均需定期复查HBV DNA、肝功能及肝纤维化指标。
特殊人群注意事项
孕妇大三阳者需孕期监测病毒载量，新生儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白+疫苗阻断母婴传播；免疫功能低下者（如HIV感染者）感染乙肝后更易进展，需提前预防；合并脂肪肝、糖尿病者需同步控制基础病，避免叠加肝损伤。治疗方案由医生根据病毒载量、肝功能及肝纤维化程度制定，不可自行调整。
