顽固性高血压治疗需分四步：明确诊断排除假性因素，优化药物组合，强化非药物干预，必要时针对继发性病因治疗。
一、明确诊断与排除假性因素
1. 规范血压测量：诊室血压需使用合适袖带（成人上臂周径25~35 cm），避免袖带过紧或过松；建议家庭自测血压，连续测量2~4周，取平均值，排除白大衣效应（诊室血压>140/90 mmHg但家庭<130/80 mmHg）。
2. 排查药物因素：评估用药依从性（漏服率20%~40%），调整剂量不足的药物（如利尿剂剂量<25 mg/d）；避免非甾体抗炎药（如布洛芬）升高血压，必要时替换为选择性COX-2抑制剂。
3. 控制盐摄入与饮食管理：WHO推荐每日盐摄入<5 g，避免加工食品（含钠>300 mg/100 g）；限制添加糖摄入，每日<25 g。
二、优化药物治疗方案
1. 联合用药策略：以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为基础，联合长效钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂（如噻嗪类或噻嗪样利尿剂），必要时加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。
2. 个体化选择药物：老年患者（≥65岁）优先长效CCB或利尿剂；合并糖尿病或慢性肾病者优先SGLT-2抑制剂（如达格列净）或RASI类；肾功能不全（eGFR<30 ml/min）避免大剂量利尿剂，需监测血钾。
三、强化非药物干预
1. 体重管理：BMI<25 kg/m2，男性腰围<90 cm，女性<85 cm，每周减重0.5~1 kg（通过饮食控制与运动）。
2. 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免高强度运动。
3. 睡眠管理：保证每晚7~8小时睡眠，肥胖患者排查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），使用持续气道正压通气（CPAP）治疗OSA可降低收缩压约10 mmHg。
四、针对继发性病因治疗
1. 肾动脉狭窄：狭窄率>60%且有缺血证据者，优先血管介入治疗（支架植入）；无介入指征者用RASI类药物控制血压。
2. 原发性醛固酮增多症：螺内酯（25~50 mg/d）控制高醛固酮状态，手术切除腺瘤可治愈，术前需补钾纠正低血钾。
3. 内分泌疾病：甲状腺功能亢进者用β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率，甲亢控制后血压可恢复；嗜铬细胞瘤用α受体阻滞剂（如酚苄明）控制血压，避免突然停药。
特殊人群处理：儿童青少年（<18岁）：排除先天性心脏病、肾动脉畸形，优先生活方式干预（每日盐<3 g，运动≥60分钟/天），禁用β受体阻滞剂；妊娠期女性：禁用ACEI/ARB，首选甲基多巴（250 mg tid）或拉贝洛尔（100 mg tid），避免使用利尿剂（增加子痫前期风险）；老年患者（≥65岁）：避免收缩压<130 mmHg，以140/80 mmHg为目标，逐步达标，优先长效药物。
