确诊冠心病心绞痛需结合典型临床表现（胸骨后压榨性疼痛，劳累或情绪激动时发作，休息或含服硝酸甘油后缓解）、心电图（ST段压低或T波倒置）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白正常或轻度升高）及危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史等）综合判断，必要时通过冠状动脉造影明确血管狭窄程度。
一、典型症状与基础检查结合：典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，常在体力活动、情绪激动、饱食或寒冷时发作，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。静息心电图可见ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV或T波倒置，心肌酶谱（肌钙蛋白I或T）通常正常或轻度升高，结合高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史或早发冠心病家族史等危险因素，可初步诊断。
二、不典型症状的鉴别诊断：部分患者症状不典型，如上腹部不适、肩背部放射痛、下颌或牙齿疼痛，尤其女性、糖尿病患者或老年患者因神经敏感性降低易被忽视。此时需通过运动负荷试验（运动中ST段动态变化）、动态心电图（24小时心肌缺血发作记录）或冠状动脉CT血管造影（CTA）评估冠脉狭窄，CTA适用于低中度风险患者，可清晰显示冠脉钙化斑块及狭窄程度，对狭窄＞70%判断准确性较高。
三、特殊人群的诊断策略：
老年患者：因血管弹性下降及神经反应迟钝，疼痛程度轻、部位模糊，需关注心电图ST段动态演变，基础心电图正常时，建议24小时动态心电图监测或心肌核素灌注显像（如99mTc-MIBI心肌显像），观察心肌灌注缺损区域辅助判断缺血部位。
糖尿病患者：长期高血糖致自主神经病变，掩盖典型胸痛，需更早启动冠脉评估，运动负荷试验阳性或静息心电图ST-T异常时，建议直接行冠状动脉造影，避免延误诊断。
女性患者：更年期女性因雌激素波动，症状常与冠脉痉挛相关（变异性心绞痛），发作无明显诱因，心电图可见ST段一过性抬高，需结合冠脉CTA或造影排除血管痉挛，同时与乳腺增生、胃食管反流病鉴别。
四、确诊性检查：冠状动脉造影是诊断冠心病心绞痛的金标准，可清晰显示冠状动脉主干及分支狭窄部位、程度、形态及血流情况，适用于药物治疗效果不佳、静息心绞痛或心电图无明确ST-T改变但临床高度怀疑冠心病的患者。检查前需评估肾功能（肌酐＞265μmol/L时提前水化），检查后观察穿刺部位渗血、血肿，监测造影剂不良反应，多饮水促进排泄。
