冠心病患者在药物治疗效果不佳、出现严重心肌缺血表现（如频繁心绞痛、急性心肌梗死）、存在严重血管病变（如左主干或多支血管狭窄）、合并糖尿病或左心室功能受损时，通常需要手术治疗。
一、药物治疗无效的稳定型心绞痛
稳定型心绞痛患者若经规范药物治疗（如他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂）后，仍出现每周2次及以上心绞痛发作，或心绞痛持续时间延长、发作频率增加，且日常活动（如平地行走、爬楼梯）受限，需考虑手术干预。此类患者冠状动脉造影显示病变血管供血区域心肌存在明显缺血证据，如运动负荷试验提示心肌灌注异常。
特殊人群注意：高龄患者需综合评估手术耐受性，若合并慢性肾功能不全或肺部疾病，需提前优化药物治疗（如利尿剂控制容量负荷），降低手术风险。女性患者可能因血管病变分布特点（如弥漫性狭窄），需更注重多支血管病变评估。
二、急性心肌梗死（STEMI或NSTEMI）
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发病12小时内（部分指南扩展至24小时内）应尽快行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，若存在多支血管严重病变或心源性休克高危因素，可考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者若药物治疗后仍有反复缺血发作或心肌酶持续升高，需评估血运重建必要性。
特殊人群注意：老年患者（≥75岁）STEMI患者，若无严重合并症且预期寿命较长，可考虑早期血运重建；合并出血风险高的患者（如抗凝治疗禁忌），需权衡PCI与CABG的出血获益。
三、严重血管病变（左主干或多支血管病变）
左主干冠状动脉狭窄≥50%且合并远端血管病变，或狭窄≥70%时，无论症状如何，均建议手术治疗，因左主干病变手术效果显著优于药物治疗。多支血管病变患者若冠状动脉造影显示病变累及前降支近段、左回旋支近端或右冠状动脉近端，且左心室射血分数（LVEF）降低（<50%），需优先考虑血运重建。
特殊人群注意：糖尿病患者合并多支血管病变，手术血运重建可降低远期心血管事件风险，需在术前强化血糖控制（糖化血红蛋白<7%），术中监测血流动力学变化。
四、合并糖尿病或心功能不全
糖尿病患者合并冠心病，尤其是糖化血红蛋白≥8%且伴有眼底病变或肾功能不全者，若冠状动脉造影显示血管病变符合血运重建指征（如单支血管严重狭窄伴心肌缺血），应优先考虑手术治疗。心功能不全（LVEF<40%）且合并多支血管病变者，手术血运重建可改善左心室重构及心功能。
特殊人群注意：老年糖尿病患者常合并外周动脉疾病，术前需评估足背动脉搏动及踝肱指数，预防术后下肢缺血并发症。
五、特殊生活方式或高风险病史人群
长期吸烟（>10年）、肥胖（BMI≥30kg/m2）且合并冠心病的患者，若经评估血管病变符合血运重建指征，手术可改善远期预后。既往有心肌梗死史且LVEF<45%的患者，即使症状稳定，也需考虑手术降低再梗死风险。
特殊人群注意：长期饮酒患者需术前评估肝功能，避免术后药物相互作用；孕妇（罕见情况）需在多学科团队（心内科、产科）协作下，评估手术对胎儿的影响，优先选择保守治疗至分娩后再行手术。
