慢性肾衰竭需与急性肾损伤、高血压肾损害、糖尿病肾病、狼疮性肾炎及其他慢性肾脏病等鉴别，需结合病史、检查及病程特点综合判断。
急性肾损伤（AKI）
AKI起病急骤（数小时至数天），常伴少尿/无尿，肌酐短期内快速升高（＞26.5μmol/L/d）；CRF病程≥3个月，以慢性贫血、高钾血症、高磷血症及骨病为特征。肾脏超声显示AKI肾脏增大或形态正常，CRF多呈缩小或结构紊乱。老年患者AKI症状隐匿，需动态监测肌酐及尿量变化。
高血压肾损害
长期高血压（≥5年）史者易出现肾损害，早期表现为微量白蛋白尿（＞30mg/g）、夜尿增多（肾小管浓缩功能受损），眼底可见高血压视网膜动脉硬化。CRF需排除肾炎基础病，肾脏病理以小动脉玻璃样变为主，肾功能进展缓慢（eGFR年下降＜10ml/min/1.73m2）。
糖尿病肾病
糖尿病病程≥5年者出现肾功能不全时，需鉴别是否为糖尿病肾病。关键指标包括尿微量白蛋白/肌酐比值持续升高（＞30mg/g）、糖化血红蛋白（HbA1c）异常及眼底视网膜病变。肾脏病理可见GBM增厚及K-W结节，需结合血糖控制情况及糖尿病视网膜病变排查。
狼疮性肾炎
多见于20-40岁女性，伴发热、关节痛、面部蝶形红斑等多系统症状，自身抗体（ANA、抗ds-DNA阳性）及补体C3降低为特征。尿蛋白以大分子为主，肾脏病理可见苏木精小体及免疫球蛋白沉积。育龄期女性CRF伴不明原因症状时需优先排查。
其他慢性肾脏病
如慢性肾小球肾炎（蛋白尿、血尿、水肿）、多囊肾（家族史+双肾多发囊肿）。慢性肾小球肾炎需结合蛋白尿程度及肾脏病理，多囊肾患者常合并肝囊肿，超声可早期识别。
注：鉴别需结合血肌酐、尿蛋白、影像学及病理检查，特殊人群（老年、妊娠期、儿童）需个体化分析，避免漏诊或误诊。
