慢性心功能不全的诊断需综合临床症状、体征、生物标志物及影像学检查，核心指标包括纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）、左心室射血分数（LVEF）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，病程以症状持续≥4周且排除可逆性诱因（如急性感染）为慢性诊断标准。
1 按左心室射血分数分类：
1.1 射血分数降低型心衰（HFrEF）：LVEF<40%，常见于老年男性（冠心病、心肌梗死史者风险高），女性因雌激素保护作用发病率较低，但绝经期后心肌退行性变风险上升，症状以活动后气短、下肢水肿为主，需结合冠脉CTA排查缺血性病因。
1.2 射血分数保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，多见于老年女性（高血压、肥胖者风险高），常伴高血压或糖尿病，舒张功能障碍导致运动耐力下降，BNP水平多轻度升高（<100pg/ml），需与限制性心肌病鉴别。
1.3 射血分数中间值心衰（HFmrEF）：LVEF 41%~49%，病因复杂，包括肥厚型心肌病、高血压性心脏病，症状轻但进展风险高，需结合BNP水平及心导管检查明确诊断。
2 按病程阶段分类：
2.1 慢性心衰急性失代偿期：原有症状基础上突发加重，如端坐呼吸、肺水肿，常见诱因包括感染、快速性房颤，老年患者因多器官功能减退，感染易诱发全身炎症反应，加重心负荷，需紧急利尿扩血管处理。
2.2 慢性心衰稳定期：症状持续但可控，BNP/NT-proBNP较基线降低≥30%提示治疗有效，老年患者需每3~6个月复查肝肾功能，避免利尿剂过量导致电解质紊乱（如低钾血症）。
2.3 终末期难治性心衰：NYHA IV级且药物反应差，需评估心脏再同步化治疗（CRT）指征，老年患者（年龄>75岁）需注意多药相互作用，优先选择β受体阻滞剂以延缓病情进展。
3 特殊人群诊断要点：
3.1 老年人群：症状不典型（如仅乏力、食欲差），需结合超声心动图动态观察心功能，避免因肾功能减退（肌酐>133μmol/L）导致BNP假性升高，老年女性因高血压、房颤共病，HFpEF风险较男性高20%~30%。
3.2 儿童及青少年：先天性心脏病（如室间隔缺损）是主要病因，婴幼儿以喂养困难、体重不增为表现，青少年需排除应激性心肌病（Takotsubo），儿童用药优先选择呋塞米，避免ACEI类药物致干咳，1岁以下禁用血管紧张素受体拮抗剂。
3.3 妊娠期女性：妊娠20~24周后血容量增加15%~20%，BNP水平生理性升高（约50%~100pg/ml），需结合超声多普勒（E/A<1提示舒张功能异常），产后6个月内为高危期，需监测血压波动及水肿程度。
4 关键检查与鉴别诊断：
4.1 生物标志物：NT-proBNP诊断慢性心衰敏感性为90%~95%，正常参考值：<75岁者<450pg/ml，>75岁者<900pg/ml，急性心衰时可显著升高（>1500pg/ml），但需以肌酐校正公式计算。
4.2 影像学检查：心脏超声评估LVEF、室壁厚度（高血压患者室间隔增厚）、瓣膜反流程度，E/e’比值>15提示左心室舒张压力升高，老年患者血管壁钙化可能影响测量，需结合冠状动脉CTA排查缺血。
4.3 其他检查：心电图可发现心肌缺血（ST-T改变）、心房颤动，糖尿病患者需排除心肌间质纤维化（心内膜活检为金标准但有创），必要时行心肌核素显像评估心肌存活。
