小动脉闭塞性脑梗死的处理需分阶段实施，急性期（发病4.5小时内）评估静脉溶栓（rt-PA）或血管内治疗指征，无禁忌时尽早启动抗栓；长期管理以控制血压、血糖、血脂及抗血小板治疗为核心，同时针对老年、糖尿病等特殊人群个体化调整方案，以降低复发与致残风险。
急性期处理：发病4.5小时内符合指征者优先接受rt-PA静脉溶栓，6小时内（部分患者可延长至24小时）结合影像评估考虑血管内治疗；无溶栓禁忌时，尽早启用双抗（阿司匹林+氯吡格雷），稳定后改为单药抗血小板（阿司匹林）；血压控制在180/110mmHg以下，避免过度降压加重脑缺血。
长期二级预防：① 血压管理：目标140/90mmHg以下（合并糖尿病或肾病者更低），优先选择ACEI/ARB类药物，定期监测血压波动；② 血糖管理：糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%以下，避免低血糖诱发缺血事件；③ 血脂管理：LDL-C控制在1.8mmol/L以下，以他汀类药物为基础治疗；④ 抗血小板治疗：无禁忌症者长期服用阿司匹林或氯吡格雷，高风险者可短期双抗。
特殊人群管理：① 老年患者：脑小血管病变高发，需加强跌倒预防与认知功能监测，避免多重用药增加出血风险；② 糖尿病患者：优先选择二甲双胍，慎用噻唑烷二酮类药物，定期筛查微血管病变；③ 肾功能不全者：调整抗血小板及他汀类药物剂量，避免肾毒性药物联用；④ 妊娠期女性：以控制基础疾病为主，必要时短期低分子肝素预防血栓，妊娠早期避免阿司匹林。
生活方式与康复：① 饮食：低盐低脂，增加钾、镁摄入，控制总热量，避免高糖高脂食物；② 运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳，避免剧烈运动；③ 戒烟限酒：完全戒烟，男性每日酒精≤25g，女性≤15g；④ 心理干预：通过认知行为疗法改善焦虑抑郁，促进神经功能恢复。
合并症管理：合并房颤者需评估卒中风险，高风险者考虑抗凝治疗；合并高同型半胱氨酸血症者补充叶酸降低复发风险；合并睡眠呼吸暂停综合征者需睡眠监测与持续正压通气治疗。
