COPD即慢性阻塞性肺疾病，病因有吸烟、职业性粉尘化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及其他内在因素等；病理改变包括中央外周气道、肺实质、肺血管的变化；临床表现有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状及相应体征；诊断依据高危因素、症状体征及肺功能检查，分严重程度和病程分期；治疗分稳定期（戒烟、药物、氧疗、康复）和急性加重期（确定原因病情、用支气管舒张剂等）；特殊人群有儿童、老年人、妊娠期女性及合并其他疾病患者的注意事项。
一、病因
1.吸烟：吸烟是COPD最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏膜充血水肿、黏液分泌增多、气道净化能力下降；支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；氧化应激增加，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
2.职业性粉尘和化学物质：接触职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。
3.空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用；空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。
4.感染因素：病毒、细菌等感染是COPD发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。
6.其他：机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。
二、病理改变
1.中央气道：气管、支气管黏膜下层腺体增生肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。
2.外周气道：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修复过程中支气管壁中的成纤维细胞增殖，胶原含量增加，基底膜增厚。气道壁炎症、损伤及修复引起气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。
3.肺实质：早期侵及肺泡壁周围的毛细血管，使肺毛细血管大量减少，肺泡壁断裂，肺泡融合，形成肺气肿。
4.肺血管：COPD早期可有肺血管床的减少，随病情的进展，肺血管发生如下变化：①肺小动脉痉挛：缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素，缺氧可使肺血管收缩、痉挛，其中体液因素在缺氧性肺血管收缩中起重要作用，尤其是前列腺素和白三烯等物质的作用。②肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。③血栓形成：尸检发现，COPD患者肺组织内微血栓形成常见，部分患者并发肺栓塞。
三、临床表现
1.症状
慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
2.体征
早期体征：可无异常，随疾病进展出现以下体征：
视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。
叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
四、诊断与评估
1.诊断
主要依据：根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
鉴别诊断：需与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。
2.严重程度评估
肺功能分级：根据FEV1占预计值的百分比进行肺功能分级（见表1）。
|分级|FEV1占预计值百分比|
|----|----|
|Ⅰ级（轻度）|FEV1≥80%预计值|
|Ⅱ级（中度）|50%≤FEV1<80%预计值|
|Ⅲ级（重度）|30%≤FEV1<50%预计值|
|Ⅳ级（极重度）|FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭|
病程分期：COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重表现；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
五、治疗与预防
1.稳定期治疗
戒烟：戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。
药物治疗
支气管舒张剂：短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。主要有β2肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂；沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵短效制剂；噻托溴铵长效制剂）和茶碱类（如氨茶碱等）。
糖皮质激素：对高风险患者（FEV1<50%预计值）且有临床症状以及反复加重的COPD患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的FEV1有所改善。常用制剂有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间>15h/d。
康复治疗：包括呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持、运动训练（如步行、踏车、上下楼梯等）等。
2.急性加重期治疗
确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管舒张剂：药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇加异丙托溴铵通过射流雾化器（氧气驱动或压缩空气驱动）吸入。
低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般低流量吸氧，氧流量为1-2L/min，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和患者自身状况尽早选择抗生素治疗。如对初始治疗方案反应不佳，应根据痰培养及药物敏感试验结果调整抗生素。
糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙，也可静脉给予甲泼尼龙。建议口服泼尼松龙30-40mg/d，连续7-10d后停药，也可静脉给予甲泼尼龙，病情缓解后改为口服。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童COPD相对少见，但如有反复下呼吸道感染、喘息等情况，也需考虑相关因素。儿童COPD的治疗需更加谨慎，优先考虑非药物干预，如避免接触过敏原、改善环境空气质量等。应严格遵循儿科安全护理原则，避免使用不适合儿童的药物或不恰当的治疗方式。
2.老年人：老年人COPD患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时需综合考虑各基础疾病的情况，选择药物时要注意药物之间的相互作用。氧疗时要密切监测血氧饱和度等指标，根据情况调整氧流量。康复治疗要根据老年人的身体状况适度进行，避免过度劳累。
3.妊娠期女性：妊娠期COPD患者的治疗需权衡对胎儿的影响。一般优先选择对胎儿影响较小的治疗方式，如非药物的康复治疗等。药物治疗时需谨慎选择，应咨询医生，评估药物对胎儿的潜在风险后再决定是否使用及使用何种药物。
4.合并其他疾病的患者：如COPD合并肺心病患者，在治疗COPD的同时需关注右心功能情况，及时处理可能出现的右心衰竭等并发症。合并糖尿病的COPD患者在使用糖皮质激素等可能影响血糖的药物时，需密切监测血糖，调整降糖方案。
