肾功能不全分急性和慢性，急性由肾前性、肾性、肾后性因素引起，慢性与原发性、继发性肾脏疾病相关，发病机制各异，临床表现不同，诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗原则因类型而异，急性需纠正诱因、针对病因等，慢性需治疗基础疾病、延缓恶化及肾脏替代治疗。
一、定义
肾功能不全是各种原因引起肾脏结构和功能发生障碍达6个月以上，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/（min·1.73m2）超过3个月。
二、分类
（一）急性肾功能不全
1.肾前性
多因血容量不足、有效动脉血容量减少、肾内血流动力学改变等引起。常见于严重呕吐、腹泻、大量失血、严重烧伤等导致的脱水，或心力衰竭、肝硬化腹水等引起的有效循环血量减少，年龄较大人群由于生理储备功能下降，更容易在血容量不足时出现肾前性肾功能不全；儿童若存在呕吐、腹泻未及时补液，也易发生此类情况。
2.肾性
由肾实质损伤引起，包括肾小球、肾小管、肾间质的病变。肾小球疾病如急进性肾小球肾炎，多见于各年龄段人群；肾小管间质疾病如急性间质性肾炎，可能因药物过敏（如使用抗生素等）引起，不同年龄人群对药物的敏感性不同，儿童使用某些药物时更需警惕过敏导致肾性肾功能不全；此外，缺血、中毒等也可导致肾性肾功能不全。
3.肾后性
因尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤等导致尿液排出受阻。各年龄段均可发生，老年人前列腺增生发病率较高，儿童可能因先天性尿路畸形等出现尿路梗阻。
（二）慢性肾功能不全
1.原发性肾脏疾病
如慢性肾小球肾炎，多见于中青年人群，男性相对多见；多囊肾，可为遗传性，各年龄段均可发病，有家族史人群需格外关注。
2.继发性肾脏疾病
糖尿病肾病，与糖尿病病程、血糖控制情况相关，糖尿病患者随着病程延长，发生糖尿病肾病的风险增加，不同年龄段糖尿病患者均可能出现，且女性在妊娠等特殊时期若血糖控制不佳，也易加重肾脏损害。
高血压肾小动脉硬化，与高血压病程、血压控制水平密切相关，年龄较大、血压长期控制不佳的人群易患，男性和女性患病风险无显著性别差异，但女性绝经后高血压相关肾脏损害可能加重。
系统性红斑狼疮性肾炎，多见于育龄女性，免疫系统异常导致肾脏受累。
三、发病机制
（一）急性肾功能不全
1.肾前性
有效循环血量减少，肾灌注不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，血管收缩，肾小球滤过率下降；同时肾内血流重新分布，皮质血流减少，髓质血流相对增多。
2.肾性
肾小球疾病时，免疫复合物沉积等导致肾小球滤过膜损伤，通透性增加或滤过面积减少，影响肾小球滤过功能。
肾小管疾病时，肾小管上皮细胞损伤，出现变性、坏死等，影响肾小管的重吸收、分泌和排泄功能，同时管腔阻塞等也可导致肾功能不全。
3.肾后性
尿路梗阻使肾盂内压力升高，压迫肾实质，导致肾小球有效滤过压降低，且持续梗阻可引起肾实质萎缩、纤维化，进一步损害肾功能。
（二）慢性肾功能不全
1.肾小球高滤过
残存肾单位代偿性发生高滤过，导致肾小球硬化进展加快。
2.肾小管-间质损伤
肾小管高代谢、脂质代谢紊乱等引起肾小管-间质损伤，促进肾纤维化。
3.炎症介质参与
多种细胞因子、炎症介质参与，如转化生长因子-β（TGF-β）等促进细胞外基质合成增加，导致肾间质纤维化。
4.氧化应激
体内氧化与抗氧化失衡，氧自由基增多，损伤肾组织细胞，加重肾功能不全。
四、临床表现
（一）急性肾功能不全
1.少尿或无尿期
尿量减少，可出现水肿，多见于下肢、眼睑等部位，年龄较小儿童水肿表现可能更明显；同时可出现电解质紊乱，如高钾血症，可导致心律失常等严重后果；还可出现代谢性酸中毒，表现为呼吸深快等；以及尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
2.多尿期
尿量逐渐增多，此期若不注意水电解质补充，易出现低钾、低钠等电解质紊乱；随着肾功能逐渐恢复，尿毒症症状逐渐减轻。
3.恢复期
肾功能逐渐恢复正常，但部分患者可能遗留不同程度的肾功能损害。
（二）慢性肾功能不全
1.早期
可能无明显特异性症状，仅表现为原发病相关表现，如糖尿病肾病患者有糖尿病多饮、多食、多尿等表现；高血压肾小动脉硬化患者有高血压相关表现。随着病情进展，出现肾功能减退相关表现，如乏力、疲倦、腰部酸痛等。
2.进展期
消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，儿童可能表现为拒食、生长发育迟缓。
心血管系统：高血压、心力衰竭，老年人发生心力衰竭风险更高；还可出现心包炎等。
血液系统：贫血，各年龄段均可出现，儿童可能影响生长发育和智力发育；出血倾向，如鼻出血、牙龈出血等。
呼吸系统：尿毒症肺炎等，年龄较大人群肺功能相对较弱，更易受影响。
骨骼系统：肾性骨病，儿童可影响骨骼生长和发育，出现佝偻病等；成人可出现骨质疏松、骨痛等。
神经系统：失眠、注意力不集中、周围神经病变等，老年人神经系统功能衰退，更易受影响。
五、诊断
（一）病史采集
详细询问患者既往病史，包括肾脏疾病史、高血压、糖尿病等慢性疾病史，用药史（特别是肾毒性药物使用情况）、家族史等。儿童要询问母亲孕期情况、出生时情况等。
（二）体格检查
检查血压、水肿情况、贫血貌等，老年人血压波动较大，需多次测量；儿童要检查生长发育指标。
（三）实验室检查
1.肾功能指标
血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，估算肾小球滤过率（eGFR）降低。不同年龄人群血清肌酐正常参考值不同，儿童血清肌酐水平低于成人。
2.尿液检查
可出现蛋白尿、血尿、管型尿等，如肾小球疾病时尿蛋白增多，肾性血尿红细胞形态异常等。
3.影像学检查
超声检查可了解肾脏大小、形态、有无结石、积水等；CT、MRI等有助于更详细了解肾脏结构，老年人肾功能不全时进行影像学检查需考虑对比剂对肾脏的影响，儿童检查时要注意辐射防护。
六、治疗原则
（一）急性肾功能不全
1.肾前性
积极纠正诱因，补充血容量，如快速补液等，老年人补液需注意速度和量，防止发生心力衰竭；儿童要根据体重等准确计算补液量。
2.肾性
针对不同病因治疗，如肾小球肾炎引起的给予相应免疫抑制治疗等；避免使用肾毒性药物，不同年龄人群对药物的耐受性和反应不同，儿童用药需严格按照体重等计算剂量并选择合适药物。
3.肾后性
解除尿路梗阻，如手术取石、前列腺增生手术等，老年人手术风险相对较高，需评估全身状况；儿童尿路梗阻解除后要关注肾功能恢复情况及泌尿系统发育情况。
（二）慢性肾功能不全
1.治疗基础疾病
如控制糖尿病患者血糖、高血压患者血压等，不同年龄段患者控制目标有所差异，老年人血压控制目标相对宽松但需平稳，儿童要在保证生长发育的前提下控制血压。
2.延缓肾功能恶化
饮食治疗：限制蛋白质摄入，根据肾功能情况调整蛋白质摄入量，保证热量供应，儿童要注意保证足够营养以支持生长发育。
控制并发症：纠正贫血，可使用促红细胞生成素等；治疗高血压，选择合适降压药物；纠正代谢性酸中毒等。
3.肾脏替代治疗
包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。血液透析适用于各年龄段患者，但老年人透析耐受性需评估；腹膜透析儿童也可应用，但要注意腹腔感染等并发症；肾移植适用于合适的患者，各年龄段符合条件均可考虑，儿童肾移植需考虑供肾来源及术后免疫抑制治疗等问题。
