巧克力囊肿直径≥4厘米时，结合症状、生长速度及合并症情况，需考虑手术治疗。无症状且直径<4厘米的囊肿可定期观察，每3-6个月复查超声。
一、囊肿大小与生长速度。直径≥4厘米的囊肿，因可能引发卵巢功能受损、盆腔粘连或药物治疗效果有限，需结合临床评估。短期内（6个月内）增大超过1厘米提示病情进展，需手术干预。
二、症状相关手术指征。出现进行性加重的痛经、性交痛、慢性盆腔痛、月经异常（如经量增多、经期延长）或不孕，即使囊肿直径<4厘米，也需手术评估。此类症状与囊肿刺激盆腔腹膜、卵巢功能受抑相关，影响生活质量。
三、合并症与急腹症风险。囊肿破裂（突发剧烈腹痛、腹腔内出血）、扭转（突发单侧下腹痛、恶心呕吐）、盆腔粘连严重（反复盆腔感染、肠梗阻风险）或子宫内膜异位症Ⅳ期，无论囊肿大小均需紧急或择期手术。合并症提示病情复杂，保守治疗效果差。
四、特殊人群处理原则。育龄女性有生育需求者，囊肿直径≥3厘米且影响卵巢储备功能（如抗苗勒氏管激素降低）或合并不孕，建议手术治疗；无生育需求女性，囊肿持续增大（每6个月增长>1厘米）或药物治疗无效，需手术；绝经后女性出现囊肿，因恶性风险升高，无论大小均需手术探查排除卵巢癌。
