小儿肺炎不一定都会咳嗽，0-3岁婴幼儿、轻症感染或特殊病原体时可能表现不典型，需结合呼吸、精神等综合判断。
婴幼儿（0-3岁）因咳嗽反射未发育成熟、气道狭窄，即使感染肺炎，咳嗽症状也可能不明显。表现为呼吸急促（＞50次/分钟）、鼻翼扇动、拒奶、嗜睡或烦躁等，需通过听诊肺部啰音、胸片等检查确诊，而非仅依赖咳嗽判断。
轻症或非典型病原体感染时，咳嗽可能不突出。如支原体肺炎早期可仅低热伴剧烈干咳，普通病毒性肺炎（如呼吸道合胞病毒感染）初期以鼻塞、喘息为主，咳嗽较轻；部分细菌性肺炎轻症患儿，咳嗽可能仅在活动后出现。需结合肺部体征及影像学检查明确诊断。
重症肺炎或合并严重并发症时，咳嗽症状可能被掩盖。如重症患儿因呼吸衰竭、严重缺氧，或合并胸腔积液、脓胸导致气道受压，咳嗽反射受抑制，主要表现为持续高热、气促、精神萎靡；合并心力衰竭时，以水肿、喂养困难、尿少为突出表现。需警惕此类“沉默性肺炎”，及时干预。
免疫功能低下患儿（如早产儿、先天性心脏病患儿、长期激素使用者）感染肺炎后，炎症反应弱，咳嗽症状可能极轻微甚至无。表现为不明原因持续发热、体重不增、反复呕吐、呼吸异常（如呼吸暂停）。此类患儿需尽早通过血常规、CRP、胸片等检查排查，避免延误治疗。
