肾积水的典型表现包括腰部/腹部隐痛、腹部包块、排尿异常（如尿频、尿量改变）、尿液性状异常（如血尿）及肾功能异常（乏力、食欲减退），合并感染时出现发热、寒战，婴幼儿可能以腹部包块为首发表现，成人梗阻性肾积水常伴突发腰部绞痛或渐进性胀痛。
一、先天性肾积水表现：多见于婴幼儿及儿童，因肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管开口异位等先天结构异常所致。患儿多在腹部触诊或超声检查时发现包块，多数无明显疼痛；少数合并感染时出现发热、尿频、排尿哭闹，长期未干预可致肾实质变薄、肾功能下降。
二、后天性梗阻肾积水表现：成人高发，病因包括尿路结石、泌尿系统肿瘤、前列腺增生（老年男性）及腹膜后纤维化等。典型表现为突发腰部绞痛（结石梗阻）或渐进性胀痛（肿瘤/梗阻），合并感染时发热寒战、尿液浑浊；长期梗阻可致尿量减少、夜尿增多，老年男性因前列腺增生可能伴随尿流变细、排尿困难。
三、轻度肾积水表现：积水程度较轻（超声提示肾盂分离＜10mm）时，患者多无自觉症状，仅在体检或其他检查时偶然发现，肾功能检查正常，需通过超声定期监测积水变化，避免进展。
四、重度/长期肾积水表现：积水严重（肾盂分离＞20mm）或持续超过6个月，可出现腰部持续性胀痛，肾功能渐进性受损（血肌酐升高、贫血、低蛋白血症）；严重时出现恶心呕吐、全身水肿、尿量显著减少，甚至尿毒症相关症状。
