肺结核病史20余年是否传染给家人，取决于当前是否处于活动期。若已治愈且无复发迹象，通常无传染性；若仍有活动症状，可能存在传染风险。
一、已完成规范治疗且病情稳定者
此类患者肺部病灶已纤维化或钙化，痰菌检测持续阴性，无咳嗽、低热等症状，传染性极低，日常接触（如共餐、拥抱）一般不会传播。需定期复查肺部影像学及痰检，确认病情稳定。
二、未规范治疗或病情复发者
若长期未接受治疗或近期症状加重（如持续咳嗽、咯血、午后低热、盗汗），需警惕活动性肺结核。此类患者痰中可能带菌，通过飞沫传播，需尽快就医隔离治疗，家庭成员应做好防护（如戴口罩、保持通风）。
三、老年或合并基础疾病患者
老年患者或合并糖尿病、慢阻肺等基础疾病者，免疫力低下，即使病史较长，也可能因病情复燃而具备传染性。建议定期体检，密切监测肺部变化，家属需加强防护意识。
四、儿童与免疫低下人群
儿童、孕妇、老年人及免疫功能低下者（如长期使用激素者）为易感人群，即使接触非活动期患者，也需注意防护。建议易感者接种卡介苗，避免与活动性结核患者密切接触。
总结：20余年病史的肺结核患者，需先通过影像学检查及痰菌检测明确是否处于活动期。若为非活动期，传染风险极低；若为活动期，需立即隔离治疗，家庭成员应加强防护并定期体检。
