高血压性心脏病早期可无症状，随病情进展出现劳力性呼吸困难、乏力、心悸、活动耐力下降等症状，晚期可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。
左心室肥厚阶段：以左心室肥厚为主要表现，患者常无明显自觉症状，但心电图或超声心动图可显示心肌肥厚。长期高血压使心肌细胞肥大，心肌重量增加，心脏舒张功能逐渐受损，年轻患者若血压长期控制不佳，可能较早出现此阶段表现。
左心功能不全阶段：随左心室肥厚加重，心腔扩大，左心室射血分数下降，患者出现活动后气短、夜间憋醒、咳嗽（尤其夜间明显）、泡沫痰等症状。高血压合并肥胖或糖尿病的人群，此阶段进展可能更快，老年患者因血管弹性下降，血压波动可能诱发急性左心衰竭。
右心功能不全阶段：长期左心衰竭导致肺淤血，右心室负荷增加，逐渐出现右心室肥厚和扩大，表现为下肢水肿、腹胀、食欲减退、肝大等。老年高血压患者若合并冠心病或肾功能不全，易因容量负荷过重加重右心负担，需警惕慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合征等合并症。
心律失常与猝死风险：高血压性心脏病可合并室性早搏、房颤等心律失常，尤其在血压骤升时。长期未控制的高血压患者，心肌纤维化风险增加，猝死发生率升高。有早发心血管病家族史的人群需加强血压监测，避免剧烈运动诱发恶性心律失常。
特殊人群注意事项：儿童高血压罕见，但若发生需排查继发性因素；孕妇高血压患者应定期监测心功能，避免子痫前期诱发心衰；老年患者需注意降压药可能引起的体位性低血压，用药期间应缓慢起身，避免跌倒。所有患者均需将血压控制在目标范围，定期复查心电图、心脏超声等指标。
