梅毒硬下疳初期表现为直径约1-2厘米的无痛性丘疹或斑疹，随后逐渐发展为浅表溃疡，基底呈软骨样硬度，边缘隆起。
硬下疳初期多为1-2厘米淡红色/暗红色丘疹，质地稍硬（软骨样硬度），无痛无痒，边界清晰，表面清洁或伴少量浆液性分泌物，典型部位为生殖器（男性冠状沟、女性大小阴唇）、肛门或口唇等密切接触部位。
1-2周内丘疹扩大形成圆形/椭圆形浅表溃疡，直径1-2厘米，边缘隆起似堤状，基底平坦清洁，触之软骨样硬度，常单个发生，部分患者伴局部淋巴结无痛性肿大（直径1-2厘米，质地硬，不粘连），溃疡表面分泌物含大量螺旋体，传染性极强。
需与生殖器疱疹（疼痛、簇集水疱）、软下疳（疼痛、多个溃疡、脓性分泌物）、固定性药疹（用药史、瘙痒）鉴别。硬下疳核心特点为“无痛、单个、硬下性溃疡、伴无痛淋巴结肿大”，暗视野显微镜或梅毒血清学试验（RPR/TPPA）可确诊。
孕妇感染梅毒时，硬下疳可能因激素变化更隐蔽，无自觉症状，需加强孕期梅毒筛查；HIV感染者硬下疳进展快、溃疡扩大、愈合延迟，易合并二期梅毒皮疹，需同步检测HIV并规范治疗。
硬下疳虽可3-8周自行消退，但梅毒螺旋体持续感染，未经治疗者易进展为二期（全身皮疹、黏膜斑）或三期梅毒（树胶肿、神经梅毒）。建议发现后24-48小时内就医，通过血清学试验确诊，首选青霉素类药物规范治疗，定期复查RPR滴度评估疗效。
