肝硬化是一种常见慢性进行性肝病，由多种病因长期或反复作用致弥漫性肝损害。病因包括病毒性肝炎、酒精中毒等；病理有肝脏结构改变和质地变化；临床表现分代偿期和失代偿期，失代偿期有肝功能减退和门静脉高压表现；诊断靠病史、临床表现、实验室及影像学检查等；并发症有上消化道出血等；治疗包括一般、药物等治疗；预防需防治病毒性肝炎等。
一、定义
肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
二、病因
1.病毒性肝炎：在我国，乙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因。乙肝病毒持续感染，导致肝细胞反复炎症坏死，进而逐渐发展为肝硬化。丙型病毒性肝炎也可发展为肝硬化。
2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛可直接引起肝细胞损伤，导致酒精性肝炎，进而发展为肝硬化。长期饮酒者中约10%-20%会发展为肝硬化。
3.胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，导致肝硬化。
4.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最终发展为心源性肝硬化。
5.工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用异烟肼、甲基多巴等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。
6.代谢障碍：如肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）等，导致过量的铜或铁沉积在肝脏，损伤肝细胞，引发肝硬化。
7.营养障碍：长期营养不良，如缺乏蛋白质、维生素B族等，可降低肝脏对其他致病因素的抵抗力，易患肝硬化。
8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
三、病理变化
1.肝脏结构改变：正常肝小叶结构被破坏，代之以假小叶。假小叶是由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节包裹分割而成。
2.肝脏质地变化：肝脏质地变硬，早期肝可肿大，晚期则缩小。
四、临床表现
1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛及腹泻等症状。肝脏功能代偿较好，肝脏大小可正常或轻度增大，质地偏硬，脾轻度或中度肿大。
2.失代偿期
肝功能减退的表现：
全身症状：消瘦、乏力、精神不振等。
消化系统症状：食欲明显减退，腹胀，甚至出现恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进食后易腹泻。
出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。患者常有不同程度的贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素有关。
内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，男性患者可有性功能减退、乳房发育等；女性患者可有月经失调、闭经等。肾上腺皮质功能减退，表现为面色黝黑等。
门静脉高压的表现：
脾大：脾脏因长期淤血而肿大，可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。
侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张，可因进食粗糙、坚硬食物或腹内压突然增高而破裂出血，出现呕血、黑便及休克等表现；腹壁静脉曲张，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及向下腹壁延伸；痔静脉扩张，形成痔核，破裂时可引起便血。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水形成的主要原因有门静脉压力增高、血浆胶体渗透压降低、有效循环血容量不足等。患者常有腹胀、腹部膨隆，大量腹水时可抬高膈肌，出现呼吸困难、心悸等。
五、诊断
1.病史：有上述相关病因的病史。
2.临床表现：出现代偿期或失代偿期的相应表现。
3.实验室检查：
血常规：脾功能亢进时可有白细胞、红细胞、血小板减少。
肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置；血清胆红素不同程度升高；凝血酶原时间延长等。
病毒学检查：如乙肝肝硬化患者可有乙肝病毒标志物阳性等。
4.影像学检查：
超声检查：可显示肝脏大小、外形改变，门静脉、脾静脉增宽，腹水等。
CT及MRI检查：有助于肝硬化的诊断及鉴别诊断，可更清晰地显示肝脏形态、结构等改变。
5.肝穿刺活检：若有假小叶形成，可确诊为肝硬化。
六、并发症
1.上消化道出血：是最常见的并发症，主要因食管胃底静脉曲张破裂所致，出血量大，常引起休克，可诱发肝性脑病。
2.肝性脑病：是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。多由于上消化道出血、大量放腹水、高蛋白饮食等诱发。
3.感染：肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如自发性腹膜炎、胆道感染、肺部感染等。自发性腹膜炎表现为腹痛、腹胀、腹水迅速增长，可有发热、腹膜刺激征等。
4.肝肾综合征：又称功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症等。其发生与有效循环血容量不足、肾血管收缩等因素有关。
5.原发性肝癌：肝硬化患者发生原发性肝癌的风险增加。患者短期内出现肝区疼痛、肝迅速增大、血性腹水等表现时应考虑并发肝癌可能。
6.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒等。
七、治疗原则
1.一般治疗：
休息：代偿期患者可参加轻体力工作，失代偿期患者应卧床休息，以减少肝脏负荷。
饮食：给予高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入；有腹水时应限制钠和水的摄入。
2.药物治疗：目前尚无特效药物，可根据病情选用保护肝细胞的药物（如多烯磷脂酰胆碱等）、抗纤维化药物（如安络化纤丸等，但需在医生指导下使用）等。
3.腹水的治疗：
限制钠、水的摄入。
利尿剂：常用螺内酯和呋塞米联合使用，应注意监测电解质。
放腹水加输注白蛋白：适用于大量腹水影响呼吸功能等情况。
提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、白蛋白等。
4.门静脉高压症的治疗：可采用内镜下食管胃底静脉曲张套扎术、TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）等方法降低门静脉压力。
5.并发症的治疗：针对上消化道出血、肝性脑病等并发症进行相应的抢救和治疗。
八、预防
1.防治病毒性肝炎：接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效措施。对于乙肝病毒感染者，应定期监测，及时进行抗病毒治疗，以减少肝硬化的发生。
2.戒酒：长期大量饮酒者应及时戒酒，避免酒精对肝脏的进一步损害。
3.避免接触肝毒性物质：如避免长期接触四氯化碳、磷等工业毒物，慎用肝毒性药物。
4.合理饮食：保持均衡饮食，保证各种营养物质的摄入，预防营养不良导致的肝硬化。
5.定期体检：有相关肝病高危因素的人群应定期进行肝功能、腹部超声等检查，以便早期发现肝硬化并及时治疗。
