肝硬化是常见慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用致弥漫性肝损害。病因包括病毒性肝炎、酒精中毒等；病理改变有肝脏形态和组织学变化；临床表现分代偿期和失代偿期，失代偿期有肝功能减退和门静脉高压表现；诊断依据病史、临床表现、实验室及影像学等检查；并发症有上消化道出血等；治疗包括一般、药物、腹水等治疗及并发症处理；预防需防治病毒性肝炎等。
一、定义
肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
二、病因
1.病毒性肝炎：在我国，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是引起肝硬化的主要病因。HBV感染后，病毒持续复制，免疫反应介导肝细胞损伤、坏死，逐渐发展为肝硬化；HCV感染慢性化率高，也可导致肝硬化。不同年龄人群都可能因感染相应病毒患病，性别差异上无明显特异性，但不同病毒感染在不同地区、不同生活方式下的流行情况有差异，比如某些生活卫生条件较差地区HBV感染率可能较高。
2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛可直接毒害肝细胞，导致肝细胞脂肪变性、坏死，进而发展为肝硬化。长期酗酒者，无论男女，患酒精性肝硬化风险增加，男性相对女性可能因饮酒量通常更大等因素更易患病，长期饮酒的生活方式是关键因素。
3.胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，导致肝硬化。各年龄段都可能发生，生活方式中如果存在导致胆汁淤积的因素，如胆道结石等情况则增加患病风险。
4.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，逐渐发展为肝硬化。不同年龄因基础心血管疾病的发生情况不同而有差异，比如老年人基础心血管疾病相对较多，患病风险可能更高。
5.工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用异烟肼、甲基多巴等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。接触相关工业毒物或服用特定药物的人群患病风险增加，不同年龄接触或服用情况不同。
6.代谢障碍：如血色病（因铁代谢障碍，过多铁沉积于肝脏）、肝豆状核变性（铜代谢障碍）等，可导致肝硬化。遗传性代谢障碍疾病相关人群患病，不同年龄发病情况因遗传特点而异。
7.自身免疫性肝炎：机体免疫紊乱攻击自身肝细胞，引起肝脏炎症、坏死，逐渐进展为肝硬化。各年龄段均可发病，女性相对男性可能更易患自身免疫性肝炎相关肝硬化。
8.寄生虫感染：如血吸虫病，虫卵在肝内沉积，引起门静脉小分支阻塞，导致门静脉高压，进而发展为肝硬化。流行血吸虫病的地区人群患病风险高，不同年龄都可能感染患病。
三、病理改变
1.肝脏形态：早期肝脏可正常或稍增大，晚期肝脏体积缩小，质地变硬，表面呈结节状。
2.组织学：正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生。汇管区因结缔组织增生而增宽，其中有数量不等的炎细胞浸润及小胆管样结构（假胆管）。
四、临床表现
1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀等，症状常呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状明显，休息或治疗后可缓解。肝脏功能检查正常或轻度异常。
2.失代偿期
肝功能减退的表现：
全身症状：消瘦、乏力、精神不振等。
消化系统症状：食欲减退，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。
出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关；贫血与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素有关。
内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，男性患者可有性功能减退、乳房发育等；女性患者可有月经失调、闭经等；蜘蛛痣及肝掌较为常见。肾上腺皮质功能减退，表现为面色黝黑等。
门静脉高压的表现：
脾大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度大，部分可达脐下。脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张，是门静脉高压的重要临床表现，曲张静脉破裂可引起上消化道大出血，表现为呕血、黑便等；腹壁静脉曲张，在脐周与腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及向下腹壁延伸；痔静脉扩张，形成痔核，破裂时可引起便血。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，患者腹胀明显，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，可出现呼吸困难、脐疝等。腹水形成与门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、抗利尿激素及继发醛固酮增多等因素有关。
五、诊断
1.病史：有上述相关病因的病史，如病毒性肝炎感染史、长期饮酒史等。
2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的相关表现。
3.实验室检查：
血常规：脾功能亢进时可有白细胞、血小板、红细胞减少。
肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白（A/G）比值降低或倒置；血清胆红素不同程度升高；血清转氨酶升高，反映肝细胞损害；凝血酶原时间延长等。
病毒学检查：如乙肝五项、丙肝抗体等，有助于明确病因。
4.影像学检查：
腹部超声：可显示肝脏大小、外形改变和脾大，门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可见液性暗区。
CT及MRI：能更清晰显示肝脏形态、结构，有助于肝硬化的诊断及鉴别诊断。
5.内镜检查：可直接观察食管胃底静脉曲张的程度和范围，对诊断有重要价值。
6.肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成，可确诊为肝硬化。
六、并发症
1.上消化道出血：是最常见的并发症，多由食管胃底静脉曲张破裂引起，表现为大量呕血和黑便，可导致出血性休克，甚至危及生命。
2.肝性脑病：是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。表现为意识障碍、行为失常和昏迷等。
3.感染：肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如自发性细菌性腹膜炎，表现为发热、腹痛、腹水迅速增长等；也可发生肺部、胆道、肠道等感染。
4.肝肾综合征：又称功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症等。其发生与有效循环血容量不足、肾血管收缩等因素有关。
5.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒等。
6.原发性肝癌：肝硬化患者发生原发性肝癌的风险明显增加，表现为肝区疼痛、进行性肝大、血性腹水等。
七、治疗原则
1.一般治疗：
休息：代偿期患者适当减少活动，失代偿期患者应卧床休息。
饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时需限制蛋白）、维生素丰富、易消化的食物为宜，严禁饮酒，避免进食粗糙、坚硬食物。
2.药物治疗：根据病情选用保护肝细胞药物（如多烯磷脂酰胆碱等）、抗纤维化药物（如安络化纤丸等，但需在医生指导下使用）等。
3.腹水治疗：
限制钠、水摄入：钠盐摄入限制在1.2-2.0g/d，进水量限制在1000ml/d左右，有稀释性低钠血症时，应限制在500ml以内。
利尿剂：常用螺内酯和呋塞米联合使用，遵循小剂量开始、逐渐加量、利尿不宜过快的原则。
提高血浆胶体渗透压：定期输注白蛋白或血浆。
难治性腹水的治疗：可采用大量腹水回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等方法。
4.门静脉高压症的手术治疗：目的是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等。
5.并发症的治疗：
上消化道出血：采取禁食、静卧、加强监护、补充血容量、止血（如使用生长抑素等药物、内镜下止血等）等措施。
肝性脑病：应去除诱因、限制蛋白摄入、应用降氨药物（如谷氨酸钠等）、调节神经递质（如支链氨基酸等）等。
自发性细菌性腹膜炎：选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢噻肟等，早期、足量、联合应用，并经静脉给药，疗程一般为1-2周。
八、预防
1.防治病毒性肝炎：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施。对HCV感染者应早期抗病毒治疗，以减少肝硬化的发生。
2.避免长期大量饮酒：限制酒精摄入，减少酒精性肝病的发生。
3.积极治疗相关疾病：如胆汁淤积性疾病、心血管疾病等，防止病情进展为肝硬化。
4.避免接触有毒物质：如避免长期接触工业毒物、合理使用药物等，防止中毒性肝病的发生。
5.定期体检：对于有肝硬化高危因素的人群，如病毒性肝炎患者、长期饮酒者等，定期进行肝功能、腹部超声等检查，以便早期发现肝硬化并及时治疗。
