大三阳治疗需结合肝功能、病毒载量及肝纤维化程度动态调整，核心目标是抑制病毒复制、减轻肝脏炎症，优先选择核苷（酸）类似物联合免疫调节治疗，治疗周期通常需持续至病毒检测不到且肝功能稳定后至少12个月以上。
肝功能正常且无肝纤维化者
此类患者若HBV DNA阴性，无需抗病毒治疗，需每3~6个月监测肝功能、乙肝五项及肝纤维化指标；若HBV DNA阳性，建议先观察6个月，期间若肝功能持续异常或病毒载量≥2×10^5 IU/mL，应启动以恩替卡韦或替诺福韦为基础的抗病毒治疗。
肝功能异常或有肝纤维化者
无论HBV DNA水平，均需优先评估肝纤维化程度，必要时进行肝穿刺活检。确诊慢性乙型肝炎活动期或肝纤维化者，应尽早启动抗病毒治疗，首选恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦，同时辅以保肝药物治疗，治疗期间每3个月复查病毒载量及肝功能。
肝硬化患者
代偿期肝硬化患者需长期抗病毒治疗，目标为将HBV DNA维持在检测不到水平，首选强效低耐药药物如恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦，若出现肝功能失代偿，需在抗病毒基础上积极处理并发症，如腹水、出血等，必要时考虑肝移植评估。
特殊人群
孕妇需在妊娠中晚期（24~28周）评估病毒载量，若HBV DNA≥2×10^5 IU/mL，可在医生指导下于妊娠24~28周开始服用富马酸丙酚替诺福韦，产后继续治疗至产后12周；儿童患者需根据年龄、体重及肝功能调整用药，避免使用肾毒性药物，优先选择恩替卡韦。老年患者需注意药物相互作用，定期监测肾功能及骨密度。
