胸膜炎积水即胸腔积液，是胸膜腔内液体异常积聚的病症，常见病因有感染性、肿瘤性、结缔组织病相关及其他因素等，临床表现有呼吸困难、胸痛、咳嗽等，诊断靠影像学及胸腔穿刺抽液检查，治疗需针对病因、胸腔穿刺抽液及对症支持治疗。
一、常见病因
1.感染性因素
细菌感染：如结核分枝杆菌感染引起结核性胸膜炎，是导致胸腔积液的常见原因之一，在中青年人群中较为多见，有结核病史或接触史的人群风险相对较高。此外，肺炎链球菌等细菌引起的肺炎累及胸膜时也可引发胸腔积液，这类患者多有肺炎相关病史，如近期有发热、咳嗽、咳痰等肺炎症状。
病毒感染：某些病毒感染也可能波及胸膜导致胸腔积液，例如病毒性肺炎累及胸膜时，常见于病毒性肺炎流行季节或有病毒接触史的人群。
2.肿瘤性因素
原发性胸膜肿瘤：如胸膜间皮瘤，多见于长期接触石棉等有害物质的人群，发病年龄一般在40-70岁之间。
转移性胸膜肿瘤：许多其他部位的恶性肿瘤可转移至胸膜引起胸腔积液，如肺癌、乳腺癌、胃癌等，这类患者多有原发肿瘤的相关表现，如肺癌患者可有咳嗽、咯血等症状。
3.结缔组织病相关因素
像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病，可累及胸膜导致胸腔积液，这类患者通常有结缔组织病的自身表现，如系统性红斑狼疮患者可能有面部红斑、关节疼痛等症状，且这类患者以中青年女性相对多见。
4.其他因素
心血管疾病：充血性心力衰竭可引起胸腔积液，多见于老年人，尤其是有心脏病病史且心功能不全的患者，由于体循环或肺循环淤血，导致胸膜毛细血管静水压升高，从而引起胸腔积液。
低蛋白血症：如肝硬化、肾病综合征等疾病可导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，使血管内液体漏出至胸膜腔，这类患者常有原发疾病的相应表现，如肝硬化患者可能有肝功能异常、腹水等表现。
二、临床表现
1.症状
呼吸困难：是胸腔积液较常见的症状，积液量较少时可能症状不明显，随着积液量增加，呼吸困难会逐渐加重，患者可表现为呼吸急促、气促，严重时可能不能平卧。不同年龄阶段患者表现可能有差异，儿童患者由于胸廓弹性较好，早期可能呼吸困难相对不典型，而老年患者心肺功能相对较弱，呼吸困难可能更明显。
胸痛：结核性胸膜炎引起的胸腔积液多有胸痛，疼痛性质多为刺痛或牵拉痛，在深呼吸或咳嗽时加重；肿瘤性胸腔积液引起的胸痛多为隐痛或胀痛，且随着病情进展可能逐渐加重。
咳嗽：可为刺激性咳嗽，积液量较多时可能因积液刺激胸膜引起反射性咳嗽。
2.体征
少量胸腔积液时，可能无明显体征；中等量及大量胸腔积液时，可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，患侧语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失等体征。不同年龄患者体征可能因身体状况不同有一定差异，儿童患者由于胸廓发育等因素，体征表现可能与成人有所不同，但基本的体征变化规律相似。
三、诊断方法
1.影像学检查
胸部X线检查：可发现胸腔内积液，少量积液时仅表现为肋膈角变钝，中等量积液时表现为胸腔下部均匀的密度增高影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。
胸部CT检查：相较于X线检查，能更清晰地显示胸腔积液的量、部位以及有无胸膜增厚、肺部病变等情况，对于明确胸腔积液的病因有重要价值，尤其对发现少量胸腔积液、纵隔内病变等更具优势。
2.胸腔穿刺抽液检查
外观检查：结核性胸腔积液多为草黄色渗出液；化脓性胸腔积液多为黄色脓性；血性胸腔积液可见于肿瘤、结核、肺栓塞等情况。
生化检查：包括蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）等指标测定。结核性胸腔积液的蛋白含量较高，一般大于30g/L，LDH也常升高；恶性胸腔积液的癌胚抗原（CEA）可升高，葡萄糖含量常降低。
细胞学检查：查找肿瘤细胞对于明确是否为肿瘤性胸腔积液具有重要意义，如果在胸腔积液中找到肿瘤细胞，有助于诊断转移性胸膜肿瘤。
病原学检查：如结核性胸膜炎患者的胸腔积液中可能找到结核分枝杆菌，通过涂片抗酸染色、结核菌培养等方法进行检测。
四、治疗原则
1.针对病因治疗
结核性胸膜炎：主要是抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，需遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则进行治疗，疗程一般较长，通常需要6-9个月，不同年龄患者的用药剂量可能会根据体重等因素进行调整，儿童患者需在医生指导下严格按照体重计算用药剂量，且要密切观察药物不良反应。
感染性胸腔积液（非结核）：根据感染的病原体选用相应的抗生素进行治疗，如细菌感染选用敏感抗生素，用药前可能需要进行药敏试验以选择合适的抗生素，治疗过程中要根据病情变化调整用药。
肿瘤性胸腔积液：如果是原发性胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤，可根据病情考虑手术、化疗、放疗等综合治疗；如果是转移性胸膜肿瘤，主要是针对原发肿瘤进行治疗，同时可采取胸腔内注药等方法控制胸腔积液，如注入化疗药物等，但要注意药物对患者身体的影响，儿童患者一般不首选化疗等侵袭性治疗方法，优先考虑非药物干预等相对温和的方式。
结缔组织病相关胸腔积液：主要是治疗原发病，根据结缔组织病的类型和病情使用相应的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂等，同时根据胸腔积液情况进行相应处理，如少量积液可能随原发病治疗好转而吸收，大量积液时可能需要胸腔穿刺抽液等。
2.胸腔穿刺抽液
对于中等量及大量胸腔积液引起明显症状的患者，需要进行胸腔穿刺抽液，以缓解呼吸困难等症状。抽液时要注意速度和量，首次抽液量一般不超过700ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，避免因快速大量抽液导致纵隔迅速移位等严重并发症。不同年龄患者在抽液时要特别注意操作的轻柔性和安全性，儿童患者由于胸廓等结构相对娇嫩，更要谨慎操作。
3.对症支持治疗
对于呼吸困难明显的患者，可给予吸氧等支持治疗，改善患者的缺氧状况。同时要注意患者的营养支持，保证患者摄入足够的营养物质，尤其是对于低蛋白血症引起胸腔积液的患者，要适当补充蛋白质等营养成分，以提高血浆胶体渗透压，促进胸腔积液的吸收和身体的恢复。
