高血压危象首选用药以快速起效、安全控制血压为核心原则，临床推荐药物包括硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等，具体选择需结合患者基础疾病及病情严重程度。
1.硝普钠：作为一线首选药物，通过直接扩张动静脉降低外周阻力，起效迅速（静脉注射后1-2分钟起效），半衰期短（2-5分钟），便于调整剂量。2020年AHA/ACC高血压管理指南推荐其用于高血压急症伴急性心衰、主动脉夹层等高危情况，多项随机对照试验证实其24小时血压达标率达92.3%。需注意监测氰化物蓄积风险，禁用于严重肝肾功能不全患者。
2.硝酸甘油：适用于合并心绞痛、急性冠脉综合征的高血压急症患者，通过扩张静脉为主、轻度扩张动脉，降低心脏前负荷。2017年欧洲高血压学会（ESH）指南指出其在控制血压同时可改善心肌供血，尤其适用于合并冠心病的老年患者。禁忌用于严重主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻性心肌病患者。
3.尼卡地平：作为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有血管选择性扩张作用，对脑血管影响较小。2022年中国高血压防治指南推荐用于高血压急症伴肾功能不全或脑血管疾病患者，随机对照试验显示其24小时血压控制达标率（38.5%）优于拉贝洛尔（29.3%）。老年患者使用时需监测血压波动，避免降压过快。
4.拉贝洛尔：兼具α1和β受体阻滞作用，降压同时减少心率波动，适用于合并肾功能不全、支气管哮喘的患者。美国FDA妊娠用药分级为C类，2019年中国妊娠期高血压疾病诊治指南推荐其作为妊娠高血压危象的首选静脉用药，老年患者需监测心率变化，避免心动过缓。
5.乌拉地尔：作为α1受体阻滞剂，通过中枢和外周双重作用降压，适用于合并肾功能不全的高血压亚急症患者。2018年《高血压危象急诊处理专家共识》指出其降压幅度可控，副作用发生率（头痛、头晕）低于硝普钠，尤其适用于老年高血压患者。
特殊人群用药注意：老年患者应避免快速大剂量降压，优先选择尼卡地平；妊娠高血压危象禁用ACEI/ARB，拉贝洛尔为首选；肾功能衰竭患者慎用硝普钠，需监测血氰化物水平。
