心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧引发的临床综合征，发病机制与冠状动脉粥样硬化致供血供氧失衡有关，临床表现有特定疼痛部位、性质、诱因、持续时间等，分稳定型和不稳定型，诊断靠心电图、负荷试验、冠状动脉造影等，治疗分发作时和缓解期，还有特殊人群注意事项。
一、定义
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
二、发病机制
冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或痉挛，使得心肌供血、供氧与需求之间失衡，心肌缺血缺氧产生乳酸等代谢产物，刺激心脏内的神经末梢，经神经传导至大脑产生疼痛感觉。
三、临床表现
1.症状
疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧，达无名指和小指，部分患者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部等部位。
疼痛性质：常为压榨性、闷痛或紧缩感，也可有烧灼感，一般不是尖锐样痛。
疼痛诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。
持续时间：一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
2.体征：发作时可能有心率加快、血压升高、皮肤冷汗等表现，有时可出现第四或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音（因乳头肌缺血导致功能失调）。
四、分型
1.稳定型心绞痛
最为常见，是在相对稳定的劳力强度下发作的心绞痛，发作的频率、持续时间、疼痛程度及诱发因素在数月内无明显变化。其冠状动脉有固定的严重狭窄，一般≥70%。
好发于中老年人，男性发病率高于女性，与长期高脂饮食、吸烟、高血压、糖尿病等危险因素有关，这些因素会导致血管内皮损伤，促进粥样斑块形成。
2.不稳定型心绞痛
包括初发劳力型心绞痛（新近发生劳力性心绞痛，时间＜1个月）、恶化劳力型心绞痛（同等劳力强度下发作频率增加、程度加重、持续时间延长）、静息型心绞痛（休息或睡眠时发作）、梗死后心绞痛（急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛）等。
其斑块不稳定，容易破裂、出血，导致血小板聚集、血栓形成，部分阻塞血管，病情相对不稳定，有进展为急性心肌梗死的风险。在各年龄段均可发生，男性和女性均可患病，危险因素与稳定型心绞痛类似，且可能存在更严重的血管病变。
五、诊断方法
1.心电图检查
发作时心电图可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置等心肌缺血表现，发作缓解后心电图改变可恢复。
动态心电图监测可记录到日常活动中的心电图变化，有助于发现ST-T改变和心律失常与心绞痛症状的关系。
2.负荷试验
运动负荷试验：让患者在运动平板或踏车上运动，增加心脏负荷，观察心电图变化，出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV为阳性，提示心肌缺血。但对于有严重心律失常、急性心肌梗死急性期等患者不宜进行。
药物负荷试验：如使用双嘧达莫、腺苷等药物，增加心肌耗氧量或扩张冠状动脉，观察心电图变化，适用于不能运动的患者。
3.冠状动脉造影
是诊断心绞痛的金标准，可直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度及范围等。能明确冠状动脉病变情况，为制定治疗方案（如介入治疗或冠状动脉旁路移植术）提供依据。
六、治疗原则
1.发作时的治疗
立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。
药物治疗，可选用硝酸甘油舌下含服，通常1-2分钟内起效，作用持续约30分钟，也可选用硝酸异山梨酯舌下含服。
2.缓解期的治疗
一般治疗：去除危险因素，如戒烟、控制血压、血糖、血脂，合理饮食，适当运动等。
药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林，通过抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低心肌梗死等不良事件的发生风险。
他汀类药物：可稳定斑块、降低血脂，常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，能改善预后。
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率、血压，减少心肌耗氧量，适用于无禁忌证的患者。
硝酸酯类药物：如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，改善心肌供血。
介入治疗：对于冠状动脉狭窄严重（如狭窄程度≥70%）的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过植入支架开通狭窄或闭塞的冠状动脉。
冠状动脉旁路移植术：对于多支冠状动脉严重病变的患者，可考虑冠状动脉旁路移植术，即通过移植血管为缺血心肌建立新的血运通道。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者
老年心绞痛患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，在治疗时要综合考虑药物之间的相互作用。例如使用β受体阻滞剂时，要注意其对心率、血压的影响可能更明显，需密切监测心率和血压。同时，老年患者的药物代谢和排泄功能下降，药物剂量的调整要更加谨慎。
2.女性患者
女性心绞痛的临床表现可能不典型，有的患者可能以呼吸困难、乏力等非典型症状为主，容易被忽视。在诊断和治疗时要提高警惕，对于有类似症状的女性，要及时进行相关检查。在药物选择上，某些药物对女性的影响可能与男性不同，如部分β受体阻滞剂在女性中的使用要根据具体情况调整剂量。
3.儿童和青少年
儿童和青少年心绞痛非常罕见，多与先天性冠状动脉异常等较少见的疾病有关。如果青少年出现胸痛等类似心绞痛的症状，要详细询问病史，进行全面的检查，排除先天性心脏病等情况。在治疗上，要根据具体的病因进行针对性处理，由于儿童和青少年处于生长发育阶段，药物的选择和使用要尤其谨慎，尽量优先选择对生长发育影响小的治疗方法。
