肺栓塞溶栓指征分高危和中危，高危包括血流动力学不稳定型及有右心功能不全伴心肌损伤的，中危部分有虽无血流动力学不稳定但有右心功能不全或心肌损伤且病情有恶化趋势的，溶栓有严格禁忌证，决定时需综合多方面因素全面评估。
一、高危肺栓塞
1.血流动力学不稳定型肺栓塞
对于确诊或高度怀疑肺栓塞且存在血流动力学不稳定的患者，即有休克或持续低血压表现（收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上，排除新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致），应积极进行溶栓治疗。这是因为血流动力学不稳定的肺栓塞患者病情进展迅速，随时可能发生心源性猝死等严重后果，溶栓可以快速溶解血栓，恢复肺动脉血流，改善血流动力学状态。在年龄方面，不同年龄段的患者均可能出现此类情况，但对于老年患者，需要更密切监测其心、肝、肾功能等基础状况，因为溶栓药物可能对肝肾功能有一定影响。对于女性患者，在妊娠等特殊生理状态下若出现此类情况，溶栓的风险和获益需更谨慎评估，妊娠患者溶栓可能面临出血等风险增加的问题。
2.有右心功能不全伴心肌损伤的肺栓塞
当肺栓塞患者存在右心功能不全的表现（如颈静脉怒张、肝大等），并且伴有心肌损伤标志物（如肌钙蛋白升高）时，也应考虑溶栓治疗。右心功能不全是肺栓塞导致的重要病理生理改变，心肌损伤标志物升高提示心肌受到缺血等影响，此时溶栓可以减轻右心的后负荷，改善右心功能，减少心肌进一步受损的风险。在儿童患者中，相对少见肺栓塞，但如果出现类似情况，需要严格评估病情，因为儿童的生理结构和凝血等机制与成人有差异，溶栓的风险和疗效需更谨慎权衡。对于有基础心脏病史的患者，如既往有心肌病等情况，出现此类肺栓塞表现时，溶栓可能需要更仔细评估出血风险，因为基础心脏病可能影响患者的整体预后和对溶栓的耐受性。
二、中危肺栓塞
1.部分中危肺栓塞
对于部分中危肺栓塞患者，即虽无血流动力学不稳定，但有右心功能不全或心肌损伤的情况，在某些情况下也可考虑溶栓治疗。例如，对于右心功能不全进行性加重、病情有恶化趋势的中危肺栓塞患者。此时溶栓的目的是阻止病情向高危肺栓塞转化，改善预后。在年龄较小的患者中，如青少年出现此类情况，溶栓需要特别注意药物剂量的计算以及可能出现的不良反应，因为青少年的器官功能尚未完全发育成熟。对于有出血倾向的患者，如既往有消化道出血病史等，即使属于中危肺栓塞，溶栓的风险可能较高，需要谨慎评估，权衡溶栓带来的获益和出血风险。
需要注意的是，溶栓治疗有严格的禁忌证，如近期有活动性出血、近期头颅出血、近2-4周有重大手术、创伤、头部损伤或脑卒中史、未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）等情况均禁忌溶栓。在决定是否进行溶栓治疗时，需要综合患者的整体病情、各项检查结果以及出血风险等多方面因素进行全面评估。
