高血压性脑出血手术指征为：发病6小时内，幕上出血量大（≥30ml）且中线移位＞5mm，或幕下出血量大（≥10ml）且脑干受压；或意识障碍加重、瞳孔不等大等脑疝前驱症状；或保守治疗中颅内压持续升高、病情恶化者。
1.幕上大量出血
幕上脑叶出血体积≥30ml，即使意识清楚，若CT显示中线结构移位＞5mm，或脑室铸型、脑室内积血，提示血肿扩大风险高，需手术清除，尤其高血压性基底节区出血破入脑室者。
2.幕下出血
幕下（小脑、脑干）出血≥10ml时，易压迫脑干致呼吸循环障碍，即使无明显意识障碍，也需手术，因小脑出血量达10ml即可引发梗阻性脑积水，需尽早清除血肿以挽救生命。
3.脑疝风险
出现意识障碍加深（GCS评分≤8分）、瞳孔不等大或对光反射消失，提示脑疝形成，需紧急手术。此类患者多为血肿快速扩大或占位效应显著，手术可快速减压，降低死亡率。
4.保守治疗无效
经脱水降颅压（如甘露醇）、控制血压等保守治疗后，颅内压持续＞20mmHg，或意识障碍、神经功能缺损加重，即使血肿量未达上述标准，也需手术干预，避免脑功能不可逆损伤。
特殊人群提示
高龄（≥75岁）患者若脑叶出血≥20ml但生命体征平稳，需结合全身状态评估手术耐受性；合并严重心、肺、肝肾功能不全者，优先保守治疗，可考虑立体定向血肿引流术减少创伤。
