肾积水主要因尿路（肾脏、输尿管、膀胱、尿道）梗阻或尿液反流导致尿液排出受阻，肾盂内尿液积聚扩张形成。梗阻原因包括先天发育异常、结石、肿瘤、炎症狭窄等，儿童多为先天结构问题，成人常见结石或肿瘤压迫。
一、先天发育异常
肾脏、输尿管连接部狭窄（肾盂输尿管连接部梗阻，UPJO）是儿童肾积水最常见病因，因胚胎期输尿管芽发育异常导致管腔狭窄，尿液排出不畅。此外，膀胱输尿管反流（VUR，尿液从膀胱逆流回输尿管）也会导致尿液滞留，婴幼儿因膀胱三角区发育不完善易发生，多数随年龄增长可自愈。
二、尿路梗阻性疾病
泌尿系统结石（肾结石、输尿管结石等）是成人肾积水的主要原因，结石阻塞输尿管时，尿液无法顺利流入膀胱，肾盂内压力升高逐渐扩张。泌尿系统肿瘤（如肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌）或前列腺增生（老年男性常见）会压迫或阻塞尿路，长期梗阻可导致肾实质受压变薄，肾功能受损。此外，盆腔或腹膜后纤维化（腹膜后纤维化）等疾病也可能包裹、压迫输尿管，造成梗阻。
三、外部压迫或医源性因素
腹部或盆腔肿瘤（如卵巢癌、宫颈癌、结直肠癌）、肿大淋巴结等外部组织可压迫输尿管，导致管腔狭窄或闭塞。医源性因素包括盆腔手术（如子宫切除术、前列腺手术）后局部瘢痕粘连，或输尿管支架管移位、断裂等，可能造成暂时性梗阻。此外，妊娠期间子宫增大压迫输尿管也可能引起生理性肾积水，多数分娩后可恢复。
四、神经源性膀胱功能障碍
糖尿病、脊髓损伤、多发性硬化等疾病可损伤控制膀胱的神经，导致膀胱逼尿肌与括约肌协调功能障碍，尿液无法有效排出，长期可造成膀胱过度充盈，尿液反流至肾盂形成积水。这种情况在儿童中可能因先天性脊柱裂等神经发育异常导致，成人则多为后天性疾病引起。
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