冠心病鉴别诊断需结合胸痛特点、辅助检查及病史，重点区分心绞痛、急性心梗、主动脉夹层等，明确病因后制定治疗方案。
一、症状特征鉴别
典型心绞痛：胸骨后压榨性疼痛，3~5分钟内缓解，多在劳累、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油可缓解（《内科学》2021年版）。
急性心梗：疼痛持续超过20分钟，伴大汗、濒死感，硝酸甘油无效，心电图ST段抬高或T波倒置（《中国心血管病预防指南》2023）。
主动脉夹层：突发撕裂样剧痛，血压升高但脉搏弱，超声或CT可见主动脉内膜撕裂（《内科学》2021年版）。
二、辅助检查定位
心电图：心绞痛发作时ST段压低或T波倒置，心梗可见病理性Q波；动态监测肌钙蛋白升高可确诊心梗（《临床诊疗指南》2020）。
冠脉CTA：显示冠脉狭窄部位及程度，狭窄＞50%提示冠心病可能（《心血管病影像学指南》2022）。
心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白升高提示心肌损伤（《急诊胸痛诊疗规范》2023）。
三、高危因素排查
冠心病：多见于40岁以上男性，合并高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟史（《中国心血管健康与疾病报告》2022）。
心肌炎：青少年多见，发病前1~3周有感冒史，伴心律失常或心包摩擦音（《内科学》2021年版）。
肺栓塞：突发呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CTPA可见肺动脉充盈缺损（《呼吸病学》2020）。
四、鉴别诊断流程图
1.胸痛发作时：立即含服硝酸甘油→无效→排除心绞痛；
2.心电图ST段抬高→考虑心梗→查肌钙蛋白确诊；
3.血压骤降伴休克→警惕主动脉夹层→急诊CTA；
4.伴发热、心包摩擦音→心肌炎→查心肌酶及病毒抗体。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2021：244-256.
[2]国家卫生健康委员会.中国心血管健康与疾病报告2022概要[R].2023.
[3]中华医学会心血管病学分会.中国胸痛中心认证标准[J].中华心血管病杂志，2020，48(3)：189-195.
