强直性脊柱炎病因包括遗传因素（具明显遗传倾向，HLA-B27阳性率高，家族亲属患病风险高，男发病多于女）和感染因素（某些感染如肺炎克雷伯杆菌感染可通过分子模拟机制引发自身免疫反应致发病，不同生活方式人群风险有别），病理有滑膜炎阶段（早期滑膜组织炎症、血管翳形成侵蚀关节软骨和软骨下骨，不同年龄人群特点不同）、软骨破坏与骨化阶段（血管翳侵蚀致软骨破坏等，修复异常致新骨形成关节强直，男骨化进程或更快，不良生活方式可加重）、脊柱病变特点（炎症先累及骶髂关节再向上蔓延，致脊柱韧带肌腱附着点病变，发展为竹节样脊柱，不同年龄患者进展速度不同）。
一、病因
（一）遗传因素
强直性脊柱炎具有明显的遗传倾向，在强直性脊柱炎患者中，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性率可高达90%-95%，而普通人群中HLA-B27阳性率仅为4%-8%。遗传因素通过影响免疫系统相关基因等，使得携带HLA-B27基因的个体更容易罹患强直性脊柱炎，且家族中亲属患病风险显著高于普通人群，比如一级亲属患病风险比一般人群高20-40倍，性别方面，男性发病相对多于女性，但遗传因素对不同性别发病的具体影响机制仍在进一步研究中。
（二）感染因素
某些感染可能与强直性脊柱炎的发病相关，比如肺炎克雷伯杆菌等细菌感染。研究发现，强直性脊柱炎患者肠道中肺炎克雷伯杆菌的携带率明显高于正常人群，该细菌可能通过分子模拟机制，其抗原成分与人体关节软骨、滑膜等组织的抗原相似，从而引发自身免疫反应，导致免疫系统错误地攻击自身组织，诱发强直性脊柱炎。对于不同生活方式的人群，比如长期处于卫生条件较差环境、经常接触可能感染源的人群，感染相关风险相对较高，而有良好卫生习惯、较少接触感染源的人群风险相对较低，但这并非绝对，因为个体自身免疫状况等因素也起关键作用。
二、病理
（一）滑膜炎阶段
早期病理改变主要发生在滑膜组织。炎症细胞浸润滑膜，导致滑膜充血、水肿，滑膜衬里细胞增生，血管翳形成。血管翳是一种具有破坏性的肉芽组织，它会逐渐向关节软骨表面延伸，并且释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，这些炎症介质进一步加重滑膜的炎症反应，同时开始侵蚀关节软骨和软骨下骨，影响关节的正常结构和功能。在不同年龄人群中，儿童强直性脊柱炎滑膜炎阶段可能起病相对隐匿，炎症反应的进程可能因儿童自身免疫系统发育尚未完善而有其特点；对于成年患者，炎症反应相对更易被察觉，但基本病理过程相似。
（二）软骨破坏与骨化阶段
随着病情进展，血管翳不断侵蚀关节软骨，软骨细胞受到破坏，软骨基质降解。同时，在炎症介质的作用下，软骨下骨出现骨质破坏，破骨细胞活性增强，导致骨吸收增加。而成骨细胞也被激活，试图进行修复，但这种修复是异常的，会导致新骨形成，逐渐出现关节周围骨质增生、骨赘形成，进而发生关节强直。在性别方面，男性患者可能在骨化进程上相对更快一些，但具体机制还不十分明确；从生活方式来看，长期吸烟等不良生活方式可能会加重骨化等病理进程，因为吸烟会影响免疫系统和炎症因子的平衡，促进骨质破坏和异常骨化的发生。
（三）脊柱病变特点
在脊柱部位，炎症首先累及骶髂关节，逐渐向上蔓延至腰椎、胸椎、颈椎。骶髂关节出现滑膜炎症、软骨破坏、骨质增生硬化等改变，随后脊柱周围的韧带、肌腱附着点（肌腱端炎）也受到影响，肌腱端处发生炎症、出血、纤维化甚至骨化，导致脊柱椎体之间的连接逐渐失去弹性，脊柱活动度逐渐下降，最终发展为竹节样脊柱，严重影响脊柱的正常功能，如弯曲、旋转等功能受限，不同年龄患者脊柱病变的进展速度可能不同，儿童患者脊柱病变进展相对较慢，但如果未得到有效控制，也会迅速发展，而老年患者可能在基础疾病等因素影响下，病变进程也有其特殊性。
