糖尿病高渗性昏迷的诊断

糖尿病高渗性昏迷需从多方面进行评估：一是病史采集，包括糖尿病病史、诱发因素及脱水情况，部分患者发病前或无糖尿病确诊史，老年人诱发因素表现或不典型；二是症状与体征，有脱水貌、尿量改变、精神症状，循环系统可出现心动过速、休克，神经系统有局灶性神经功能缺损体征，且多为可逆；三是实验室检查，血糖显著升高（＞33.3mmol/L）、血钠升高（＞155mmol/L）、血浆渗透压＞320mmol/L，肾功能指标可升高，尿常规尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性；四是特殊人群，老年人症状不典型，儿童及青少年需与其他昏迷疾病鉴别且遵循儿科护理原则，孕妇诊断和治疗需兼顾胎儿。

一、病史采集

1.糖尿病病史：了解患者既往是否确诊糖尿病，以及糖尿病的类型、病程、治疗方案及血糖控制情况。部分患者可能在糖尿病诊断前就发生高渗性昏迷，对于此类患者，需关注近期有无多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病相关症状。

2.诱发因素：询问近期有无感染，如呼吸道、泌尿道感染；有无使用糖皮质激素、利尿剂等药物；有无急性胃肠炎、胰腺炎等疾病，这些因素都可能诱发糖尿病高渗性昏迷。对于老年人，因机体反应能力下降，感染等诱发因素可能表现不典型，需更仔细询问。

3.脱水情况：了解患者近期液体摄入与丢失情况，如是否因高温、呕吐、腹泻、大量出汗等导致水分丢失过多，而又未及时补充。脱水在糖尿病高渗性昏迷的发生发展中起重要作用，尤其是对于生活不能自理或认知功能障碍的患者，需关注其照顾者是否给予足够水分补充。

二、症状与体征

1.一般症状：患者常表现为脱水貌，皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂。由于严重脱水，患者可能出现尿量减少，甚至无尿。部分患者可伴有精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷等，这些精神症状易被误诊为神经系统疾病，对于老年患者或有脑血管病史的患者，更需警惕。

2.循环系统体征：可出现心动过速，严重时可导致休克，表现为血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等。对于本身存在心血管疾病的患者，休克的发生可能进一步加重心脏负担，增加死亡率。

3.神经系统体征：除精神症状外，部分患者可能出现局灶性神经功能缺损体征，如偏瘫、失语等，这与脑细胞脱水、脑功能障碍有关。但这些体征多为可逆性，在纠正高渗状态后可逐渐恢复。

三、实验室检查

1.血糖：血糖显著升高，一般大于33.3mmol/L，是诊断糖尿病高渗性昏迷的重要依据之一。高血糖导致细胞外液渗透压升高，引起细胞内液向细胞外转移，导致细胞脱水。

2.血钠：血钠常升高，多大于155mmol/L，高血钠进一步加重细胞外液高渗状态，加重脱水及神经系统症状。

3.血浆渗透压：血浆渗透压是诊断的关键指标，计算公式为：血浆渗透压（mmol/L）=2（Na?+K?）+血糖+尿素氮（均以mmol/L计算）。一般血浆渗透压大于320mmol/L，高渗状态可导致脑组织脱水，引发一系列神经系统症状。

4.肾功能：血尿素氮、肌酐常升高，反映肾前性氮质血症，与脱水导致肾脏灌注不足有关。但需与原有肾脏疾病导致的肾功能损害相鉴别，对于有慢性肾病病史的患者，需结合既往肾功能指标进行判断。

5.尿常规：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。若尿酮体强阳性，则需考虑糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的可能。

四、特殊人群温馨提示

1.老年人：老年人身体机能衰退，反应能力下降，糖尿病高渗性昏迷的临床表现可能不典型，如感染时体温可不升高，脱水症状可能被忽视。家属及照顾者应密切关注老年人的一般情况，如精神状态、尿量、皮肤弹性等。一旦发现异常，应及时就医。由于老年人常合并多种基础疾病，在治疗过程中，需注意药物之间的相互作用及对各脏器功能的影响。

2.儿童及青少年：儿童及青少年糖尿病多为1型糖尿病，发生高渗性昏迷相对较少，但在某些特殊情况下，如感染、治疗依从性差等，也可能发生。儿童表达能力有限，家长需关注孩子的异常表现，如口渴、多尿症状加重，精神萎靡等。在诊断过程中，需与其他引起昏迷的疾病如脑炎、中毒等相鉴别。治疗时，要严格遵循儿科安全护理原则，避免因补液速度过快等导致脑水肿等并发症。

3.孕妇：孕妇发生糖尿病高渗性昏迷较为罕见，但妊娠糖尿病患者若血糖控制不佳，在某些诱因下也可能发生。孕期生理变化复杂，诊断时需综合考虑孕妇的特殊生理状态。对于孕妇，既要积极纠正高渗状态，又要注意治疗措施对胎儿的影响，用药需谨慎，尽量选择对胎儿影响小的药物及治疗方案。