血友病甲的诊断

血友病的诊断涉及病史采集、实验室检查及鉴别诊断。病史采集包括家族史（关注男性亲属出血表现及女性携带者情况，不同年龄采集重点不同）和个人出血史（不同年龄出血表现各异）；实验室检查有筛选试验（血小板计数正常、PT正常、APTT延长）、确诊试验（凝血因子Ⅷ活性测定及相关抗原测定）、基因诊断（明确突变位点等）；鉴别诊断需与血管性血友病及其他凝血因子缺乏症等通过相应检查鉴别。

一、病史采集

（一）家族史

血友病甲是一种X连锁隐性遗传性疾病，男性发病，女性传递。详细询问家族中男性亲属是否有类似出血表现至关重要，若家族中有男性成员自幼出现反复出血倾向，如关节、肌肉等部位的自发性出血或轻微创伤后过度出血，应高度怀疑血友病甲。对于女性亲属，需了解是否有携带致病基因的可能，因为女性携带者可能将致病基因传递给子代男性。不同年龄的患者家族史采集重点有所不同，儿童患者由于自身表述能力有限，更依赖家族史的准确获取；成年患者则可通过自身回忆及与家族成员沟通来完善家族史信息。

（二）个人出血史

了解患者自身的出血情况是诊断血友病甲的关键。不同年龄阶段出血表现有所差异。儿童期患者可能表现为轻微创伤后（如接种疫苗、磕碰等）出血时间延长、出血不止；也可能出现关节出血，以膝关节最为常见，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，这是由于凝血因子缺乏导致关节内出血，长期关节出血可影响关节功能，不同年龄的儿童关节出血后的表现程度可能因生长发育阶段不同而有差异；还可能有肌肉出血，表现为肌肉肿胀、疼痛。成年患者除了上述出血表现外，可能还会有术后出血不止等情况。

二、实验室检查

（一）筛选试验

1.血小板计数：血友病甲患者血小板计数通常正常，这有助于与血小板减少性紫癜等其他出血性疾病相鉴别。不同年龄患者血小板计数的正常范围有所不同，儿童的血小板计数正常范围与成人基本相近，但在生长发育过程中可能会有一些生理波动。

2.凝血酶原时间（PT）：PT主要反映外源性凝血途径的功能，血友病甲患者PT正常，因为其凝血异常主要涉及内源性凝血途径。

3.活化部分凝血活酶时间（APTT）：血友病甲患者APTT延长，这是因为内源性凝血途径中的凝血因子Ⅷ缺乏，导致APTT延长。但需要注意的是，APTT延长还可见于其他一些情况，如凝血因子Ⅸ缺乏、凝血因子Ⅺ缺乏等，所以需要进一步鉴别。不同年龄患者的APTT正常范围有一定差异，儿童的APTT正常范围相对较宽。

（二）确诊试验

1.凝血因子Ⅷ活性测定：这是诊断血友病甲的关键指标。血友病甲患者凝血因子Ⅷ活性明显降低，根据活性降低的程度可分为重型（活性低于1%）、中型（活性在1%5%）、轻型（活性在5%40%）和亚临床型（活性在40%60%）。不同年龄阶段患者的凝血因子Ⅷ活性正常范围不同，儿童的凝血因子Ⅷ活性正常范围相对高于成人，且随着年龄增长逐渐接近成人水平。

2.凝血因子Ⅷ相关抗原（FⅧ：Ag）测定：血友病甲患者FⅧ：Ag可正常或轻度降低，该指标有助于鉴别血友病甲和血管性血友病等其他出血性疾病，因为血管性血友病患者FⅧ：Ag常降低。

（三）基因诊断

基因诊断可以明确致病基因的突变位点，对于确诊血友病甲以及进行产前诊断等具有重要意义。通过对患者的基因进行检测，可以发现FⅧ基因的突变，如碱基缺失、插入、点突变等。对于有家族史的患者，基因诊断还可以确定女性携带者，为遗传咨询提供依据。不同年龄患者的基因检测方法基本相同，但儿童患者在进行基因检测时需要考虑其配合度等问题。

三、鉴别诊断

（一）血管性血友病

血管性血友病患者APTT也可延长，但血管性血友病患者有vWF抗原及活性降低，而凝血因子Ⅷ活性可降低，但一般不如血友病甲显著，通过vWF相关检查可进行鉴别。不同年龄患者血管性血友病的表现可能有所不同，儿童患者可能表现为皮肤黏膜出血等，与血友病甲的关节、肌肉出血等有一定差异。

（二）其他凝血因子缺乏症

如凝血因子Ⅸ缺乏引起的血友病乙，虽然也表现为APTT延长，但通过凝血因子Ⅸ活性测定等可与血友病甲鉴别；凝血因子Ⅺ缺乏症等其他凝血因子缺乏性疾病也可通过相应的凝血因子活性测定等进行鉴别。不同年龄患者这些疾病的临床表现可能有一定相似性，需要仔细通过实验室检查进行区分。