不稳定型心绞痛诊断依据

不稳定型心绞痛的相关诊疗信息包括：典型症状为胸痛呈压榨性等，部位多在胸骨后或心前区，发作频率增加、诱因不明显且硝酸甘油缓解作用减弱，老年人和女性症状可能不典型；心电图检查有静息心电图、动态心电图监测（Holter）、心电图运动负荷试验等方式；心肌损伤标志物检测涉及肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CKMB）；影像学检查包含心脏超声、冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影（CTA）；需根据多方面因素进行危险分层以制定个体化治疗方案；特殊人群中，老年人需家属密切观察，女性要考虑症状不典型避免漏诊，有基础病患者要控制基础疾病，儿童有基础疾病出现胸痛等症状需及时全面检查。

一、典型症状

1.胸痛特点：不稳定型心绞痛的胸痛通常为压榨性、闷痛或紧缩感，也可为烧灼感，但不尖锐。疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指等部位。疼痛程度较稳定型心绞痛更剧烈，持续时间也更长，一般超过10分钟，可达30分钟左右，很少超过1小时。

2.发作情况：发作频率增加，疼痛阈值降低，轻微活动甚至休息时也可发作。发作的诱因不明显，且硝酸甘油缓解作用减弱。对于老年人，由于痛觉减退，可能症状不典型，仅表现为胸闷、气短、乏力等；女性患者症状也可能不典型，部分患者可能以胃肠道症状如恶心、呕吐等为主要表现。有高血压、糖尿病等病史的患者，由于血管病变较重，心绞痛发作可能更频繁、症状更严重。

二、心电图检查

1.静息心电图：发作时ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，或ST段抬高（肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV），发作缓解后ST段恢复。T波可出现倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“伪改善”）。持续的ST段改变合并T波倒置高度提示急性心肌梗死，需进一步评估。动态观察心电图变化，如发作前后心电图对比有动态改变，对诊断更有意义。

2.动态心电图监测（Holter）：连续记录2472小时心电图，可发现无症状性心肌缺血发作，有助于提高诊断的准确性。对于生活方式不规律、发作不频繁的患者，Holter检查更有优势，能捕捉到发作时的心电图变化。

3.心电图运动负荷试验：适用于病情稳定的患者，通过运动增加心脏负荷，诱发心肌缺血，观察心电图变化。但不稳定型心绞痛患者在急性期不宜进行此项检查，以免诱发严重的心脏事件。

三、心肌损伤标志物检测

1.肌钙蛋白：是诊断心肌损伤的重要标志物，不稳定型心绞痛患者肌钙蛋白水平可轻度升高，但一般低于急性心肌梗死的诊断标准。肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）具有较高的特异性和敏感性，在发病后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。

2.肌酸激酶同工酶（CKMB）：也是反映心肌损伤的指标，在发病后46小时开始升高，1224小时达到峰值，34天恢复正常。CKMB升高对判断心肌坏死的范围有一定帮助。

四、影像学检查

1.心脏超声：可评估心脏结构和功能，观察有无室壁运动异常。不稳定型心绞痛患者可能出现局部室壁运动减弱或消失，提示心肌缺血。对于有心脏基础疾病如心肌病、瓣膜病的患者，心脏超声检查有助于鉴别诊断。

2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以清晰地显示冠状动脉的狭窄部位、程度和范围。对于药物治疗效果不佳、病情不稳定或高危患者，应尽早进行冠状动脉造影检查，以明确病变情况，指导进一步的治疗。但冠状动脉造影是有创检查，存在一定的风险，需要严格掌握适应证。

3.冠状动脉CT血管造影（CTA）：是一种无创的检查方法，可用于评估冠状动脉的病变情况。对于不能耐受冠状动脉造影或病情相对稳定的患者，冠状动脉CTA可作为初步筛查手段。但冠状动脉CTA对血管狭窄程度的判断可能存在一定误差。

五、危险分层

根据患者的年龄、性别、心血管危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等）、症状发作情况、心电图表现和心肌损伤标志物水平等进行危险分层。高危患者近期发生急性心肌梗死或死亡的风险较高，需要更积极的治疗。对于老年患者、女性患者、有多种心血管危险因素的患者，应更重视危险分层，制定个体化的治疗方案。

特殊人群温馨提示：老年人由于身体机能下降，对症状的感知和耐受能力不同，家属应密切观察其日常表现，出现不适及时就医。女性患者在诊断过程中，要充分考虑其症状不典型的特点，避免漏诊。有高血压、糖尿病等病史的患者，要严格控制基础疾病，定期复查，遵医嘱治疗。儿童一般不会发生不稳定型心绞痛，但如果有先天性心脏病等基础疾病，出现胸痛等症状时应及时就医，进行全面检查。