不稳定型心绞痛的诊断标准

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征，及时准确诊断对治疗和预后至关重要。其诊断标准涵盖多方面：症状表现为发作性胸痛，特殊人群症状可能不典型；心电图检查发作时ST段压低或抬高，动态心电图、负荷试验可辅助诊断；心肌损伤标志物检测中cTn、CKMB、肌红蛋白各有意义；冠状动脉造影是“金标准”，但为有创检查；其他检查如心脏超声、激发试验、CTA等也各有作用。诊断流程是先详细询问病史、体格检查，再进行心电图和心肌损伤标志物检测并初步诊断和危险分层，低危患者先药物治疗，中高危患者尽早造影检查。诊断时需排除其他致胸痛疾病，对有危险因素及特殊人群要提高警惕，避免漏误诊。

一、不稳定型心绞痛概述

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床综合征，具有病情进展快、易发展为急性心肌梗死等特点，及时准确诊断对于治疗和预后至关重要。

二、不稳定型心绞痛的诊断标准

1.症状表现

典型症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指等部位。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度较稳定型心绞痛重，持续时间较长，一般超过10分钟，可达30分钟，但很少超过1小时。疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、诱发因素改变或在静息状态下发作等均提示病情不稳定。对于老年人、糖尿病患者等特殊人群，症状可能不典型，可仅表现为胸闷、气短、乏力、牙痛、上腹痛等，容易漏诊，需格外警惕。

2.心电图检查

静息心电图是诊断不稳定型心绞痛的重要方法。发作时心电图ST段压低≥0.1mV（2个或以上相邻导联），或T波倒置，发作缓解后心电图恢复正常或STT改变减轻。部分患者发作时可出现ST段抬高，提示可能存在冠状动脉痉挛。动态心电图监测可连续记录患者2472小时心电图，有助于发现无症状性心肌缺血发作，提高诊断阳性率。对于症状发作不频繁的患者，心电图负荷试验（如运动平板试验）可诱发心肌缺血发作，观察心电图变化，但试验过程中需密切监测患者生命体征，有一定风险，不适合病情不稳定或高危患者。

3.心肌损伤标志物检测

心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌损伤的敏感且特异的指标。不稳定型心绞痛患者cTn通常在正常范围内，但如果cTn升高超过正常参考值上限，则提示心肌有损伤，可能已进展为非ST段抬高型心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CKMB）也是常用的心肌损伤标志物，其升高水平和动态变化有助于判断病情严重程度和预后。肌红蛋白升高较早，但特异性较差，可作为早期筛查指标。对于疑似不稳定型心绞痛患者，应在发病后612小时内检测心肌损伤标志物，必要时动态监测，以排除心肌梗死。

4.冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可以直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围。对于药物治疗效果不佳、病情不稳定、高危患者或心电图及心肌损伤标志物检查不能明确诊断的患者，应考虑行冠状动脉造影检查。一般认为，冠状动脉狭窄≥50%有临床意义，但诊断不稳定型心绞痛还需结合患者症状、心电图等表现综合判断。冠状动脉造影为有创检查，存在一定风险，如出血、造影剂过敏、血管损伤等，术前需充分评估患者病情和身体状况。

5.其他检查

心脏超声检查可评估心脏结构和功能，观察有无室壁运动异常，有助于判断心肌缺血的范围和程度。对于怀疑冠状动脉痉挛的患者，可进行激发试验（如麦角新碱激发试验），但该试验有一定危险性，需在有经验的医疗中心进行。多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）可无创性显示冠状动脉病变，对冠状动脉狭窄的诊断有一定价值，适用于不能耐受冠状动脉造影或病情相对稳定的患者进行初步筛查。

三、诊断流程与注意事项

对于疑似不稳定型心绞痛患者，首先详细询问病史，了解症状发作特点、诱发因素、缓解因素等。进行体格检查，重点检查生命体征、心脏听诊等。立即行心电图检查，并在症状发作时和缓解后分别记录。同时检测心肌损伤标志物，根据病情决定是否需要动态监测。结合患者症状、心电图和心肌损伤标志物结果进行初步诊断和危险分层。对于低危患者，可先进行药物治疗，密切观察病情变化；对于中高危患者，应尽早行冠状动脉造影检查，以明确病变情况，制定进一步治疗方案。在诊断过程中，要注意排除其他可能导致胸痛的疾病，如主动脉夹层、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎等。对于有多种心血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）、有冠心病家族史或既往有冠心病病史的患者，应提高警惕，及时进行相关检查。特殊人群如老年人、女性、糖尿病患者等在诊断时需考虑其生理特点和病情特点，避免漏诊和误诊。