什么是血栓形成血小板减少性紫癜

血栓形成血小板减少性紫癜（TTP）是严重的弥散性血栓性微血管病，有五联征或三联征表现。病因分先天性（ADAMTS13基因突变）和获得性（原发性与自身免疫有关、继发性由多种因素诱发）。发病机制是ADAMTS13缺乏致超大分子vWF聚集形成微血管血栓，引发系列症状。临床表现多样，诊断靠临床表现和实验室检查并排除其他疾病。治疗首选血浆置换，还有药物及其他治疗。特殊人群（儿童、孕妇、老年人）治疗各有注意事项。预后方面，及时治疗可改善，但部分患者会复发，缓解后需定期复查并注意避免诱发因素。

一、定义

血栓形成血小板减少性紫癜（TTP）是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经精神症状、肾损害和发热典型的五联征为主要表现，也可仅有前三者的三联征。

二、病因

1.先天性：是由于编码ADAMTS13（一种裂解血管性血友病因子的金属蛋白酶）的基因发生突变，导致ADAMTS13缺乏或功能异常。

2.获得性：可分为原发性和继发性。原发性病因不明，可能与自身免疫有关；继发性可由感染（如HIV感染）、药物（如噻氯匹定、氯吡格雷等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤、妊娠等因素诱发。

三、发病机制

正常情况下，ADAMTS13可以将超大分子的血管性血友病因子（vWF）裂解成小分子，避免其在血管内形成微血栓。当ADAMTS13缺乏或活性降低时，超大分子vWF聚集增多，会促进血小板黏附、聚集，形成广泛的微血管血栓。这些血栓会导致红细胞在通过狭窄的血管时受到机械性损伤，发生破碎，引起微血管病性溶血性贫血；同时，血小板大量消耗，导致血小板减少性紫癜。微血管血栓还可引起不同器官的功能障碍，出现神经精神症状、肾损害等。

四、临床表现

1.微血管病性溶血性贫血：患者表现为贫血相关症状，如面色苍白、乏力、头晕、心慌等，还可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染。

2.血小板减少性紫癜：皮肤和黏膜出现瘀点、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、月经过多等常见，严重时可出现内脏出血。

3.神经精神症状：较为多样且多变，可表现为头痛、精神错乱、意识障碍、抽搐、视力障碍、失语等，症状可呈间歇性发作。

4.肾损害：可出现蛋白尿、血尿、少尿甚至无尿，严重时可导致急性肾衰竭。

5.发热：多为低、中度发热，少数患者可出现高热。

五、诊断

主要依靠临床表现、实验室检查等综合判断。实验室检查包括血常规可见血小板减少、贫血，血涂片可见破碎红细胞；血清间接胆红素升高、乳酸脱氢酶升高提示溶血；ADAMTS13活性检测及相关抗体检测有助于明确病因类型。此外，还需排除其他引起血小板减少和溶血的疾病，如弥散性血管内凝血、Evans综合征等。

六、治疗

1.血浆置换：是治疗血栓形成血小板减少性紫癜的首选方法，通过血浆置换可以补充缺乏的ADAMTS13，清除患者体内的自身抗体和有害物质。

2.药物治疗：可使用糖皮质激素抑制免疫反应；对于难治性或复发性患者，可使用利妥昔单抗等免疫抑制剂；还可使用血小板生成素受体激动剂等促进血小板生成。

3.其他治疗：严重贫血时可输注红细胞悬液；有明显出血倾向时可输注血小板，但需谨慎，因为血小板输注可能会加重血栓形成。

七、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童患血栓形成血小板减少性紫癜相对较少。在治疗过程中，要充分考虑儿童的生理特点。血浆置换时要注意血管通路的建立和维护，避免感染等并发症。药物治疗时要严格掌握药物剂量，避免药物不良反应对儿童生长发育的影响。同时，要关注儿童的心理状态，给予适当的心理支持。

2.孕妇：孕妇患血栓形成血小板减少性紫癜病情更为复杂，治疗时需兼顾母亲和胎儿的安全。血浆置换一般是安全有效的，但要注意监测胎儿的情况。药物治疗方面，某些药物可能会对胎儿产生不良影响，如糖皮质激素可能增加胎儿早产、低体重等风险，需在医生的指导下权衡利弊后使用。分娩方式的选择也需要综合考虑孕妇和胎儿的情况。

3.老年人：老年人可能合并多种基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等，在治疗血栓形成血小板减少性紫癜时要充分评估基础疾病对治疗的影响。血浆置换过程中要注意患者的心功能，避免容量负荷过重。药物治疗时要考虑药物与基础疾病用药之间的相互作用，减少不良反应的发生。

八、预后

血栓形成血小板减少性紫癜如果不及时治疗，病死率较高。但随着血浆置换等治疗方法的应用，患者的预后有了明显改善。部分患者可完全缓解，但仍有部分患者会复发，复发患者的治疗相对更为困难。患者在病情缓解后要定期复查，包括血常规、ADAMTS13活性等指标，以便及时发现复发并进行治疗。同时，要注意休息，避免感染等诱发因素。