慢性心功能不全的诊断

慢性心功能不全的诊断需综合多方面进行，包括病史采集，了解症状（如呼吸困难、乏力、水肿等）、既往病史（冠心病等基础病及心肌梗死等病史）、生活方式（吸烟、饮酒等）和家族史；体格检查，关注生命体征（血压、心率等）、心脏（杂音、心尖搏动等）、肺部（湿啰音等）和水肿情况；实验室检查，检测脑钠肽等生物学标志物、心肌损伤标志物、血常规、肝肾功能和电解质；影像学检查，采用超声心动图、X线胸片、心脏磁共振成像和冠状动脉造影等；同时针对特殊人群（老年人、孕妇、儿童）有不同提示，老年人症状不典型且常合并多基础病，检查要考虑身体状况；孕妇要区分生理性变化与心功能不全，谨慎选择检查；儿童病因与成人不同，需结合生长发育综合判断，部分检查可能需特殊状态下进行。

一、病史采集

1.症状询问：了解患者是否存在呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，这是慢性心功能不全较为典型的症状。询问有无乏力、疲倦，这可能是由于心输出量减少，导致组织器官灌注不足引起。还需关注是否有水肿，通常从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿。

2.既往病史：详细询问患者是否有冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等基础疾病，这些疾病是慢性心功能不全的常见病因。了解患者既往是否有心肌梗死、心律失常等病史，这些情况可能导致心脏结构和功能的改变，进而引发心功能不全。

3.生活方式：了解患者的生活方式，如是否吸烟、饮酒，吸烟会损伤血管内皮细胞，加重心脏负担；长期大量饮酒可导致心肌损伤。询问患者的运动情况，缺乏运动不利于心脏功能的维持；了解患者的饮食习惯，高盐饮食会加重水钠潴留，增加心脏负担。

4.家族史：询问家族中是否有心脏病患者，某些遗传性心肌病可能会遗传给下一代，增加慢性心功能不全的发病风险。

二、体格检查

1.生命体征：测量患者的血压，高血压是心功能不全的重要危险因素，血压异常可能影响心脏的后负荷。监测心率和心律，心律失常可能导致心脏泵血功能下降。测量呼吸频率，呼吸急促可能是心功能不全导致肺淤血的表现。

2.心脏检查：听诊心脏，注意有无杂音、奔马律等异常心音。杂音可能提示心脏瓣膜病变；奔马律是心功能不全的重要体征之一。触诊心尖搏动的位置、强度和范围，心尖搏动的改变可能反映心脏的大小和位置变化。

3.肺部检查：听诊肺部，有无湿啰音，湿啰音提示肺淤血，是左心功能不全的常见表现。还需注意有无哮鸣音，部分患者可能出现心源性哮喘。

4.水肿检查：检查下肢、骶尾部等部位是否有水肿，评估水肿的程度和范围。按压水肿部位，观察凹陷是否能迅速恢复，判断水肿的性质。

三、实验室检查

1.脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）：这是诊断慢性心功能不全的重要生物学标志物。BNP和NTproBNP水平升高与心功能不全的严重程度相关，可用于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，还可用于评估治疗效果和预后。

2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，这些指标有助于判断是否存在心肌损伤，对于病因诊断有重要意义。例如，急性心肌梗死可导致肌钙蛋白显著升高，进而引发心功能不全。

3.血常规：了解患者是否有贫血，贫血会加重心脏负担，可能导致或加重心功能不全。

4.肝肾功能：评估肝脏和肾脏的功能，心功能不全可能导致肝淤血和肾功能损害，同时肝肾功能异常也会影响治疗药物的选择和代谢。

5.电解质：监测血钾、血钠等电解质水平，电解质紊乱可能影响心脏的正常功能，且某些治疗心功能不全的药物可能导致电解质失衡。

四、影像学检查

1.超声心动图：是诊断慢性心功能不全的重要方法。可以评估心脏的结构和功能，测量左心室射血分数（LVEF），LVEF降低是收缩性心功能不全的重要指标。还可以观察心脏瓣膜的形态和功能、室壁运动情况等，有助于明确病因。

2.X线胸片：可以观察心脏的大小和形态，了解有无肺淤血、肺水肿等表现。心影增大可能提示心脏扩大，肺纹理增粗、模糊等可能是肺淤血的表现。

3.心脏磁共振成像（CMR）：对于某些心肌病、心脏肿瘤等疾病的诊断有重要价值。可以提供更详细的心脏结构和功能信息，帮助明确病因。

4.冠状动脉造影：对于怀疑冠心病导致心功能不全的患者，冠状动脉造影可以明确冠状动脉的病变情况，判断是否存在冠状动脉狭窄或阻塞。

五、特殊人群提示

1.老年人：老年人的心功能不全症状可能不典型，容易被误诊或漏诊。在诊断过程中，要更加关注患者的活动耐力下降、乏力等非特异性症状。老年人常合并多种基础疾病，如糖尿病、慢性肾功能不全等，这些疾病会影响诊断和治疗。在进行检查时，要充分考虑老年人的身体状况，避免过度检查给患者带来负担。

2.孕妇：孕妇在孕期心脏负担加重，可能出现类似心功能不全的症状，如呼吸困难、水肿等。在诊断时，要仔细区分是生理性变化还是心功能不全。孕妇的检查选择要谨慎，避免对胎儿造成影响，如X线检查应尽量避免，超声心动图是较为安全的检查方法。

3.儿童：儿童慢性心功能不全相对少见，病因与成人有所不同，常见于先天性心脏病等。儿童可能无法准确描述症状，家长要注意观察孩子的活动情况、呼吸频率等。在诊断时，要结合儿童的生长发育情况进行综合判断。一些检查可能需要在孩子安静或麻醉状态下进行，以确保检查结果的准确性。