肾动脉狭窄高血压
肾动脉狭窄高血压是因肾动脉狭窄致肾脏血流减少、激活RAAS系统引发的继发性高血压，常见病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。其临床表现为高血压、血管杂音、肾功能损害等，诊断依靠实验室和影像学检查，治疗包括药物、介入和外科手术治疗。特殊人群（老年人、儿童、孕妇、合并其他疾病者）治疗需特殊考量，其预后与多种因素相关，患者应定期随访并保持健康生活方式。
一、定义与概述
肾动脉狭窄高血压指因肾动脉狭窄导致肾脏血流减少，激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），引起血压升高的一种继发性高血压。肾动脉狭窄可由多种病因引起，常见的有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。动脉粥样硬化多见于中老年人，男性略多于女性，常伴有吸烟、高脂血症、糖尿病等危险因素；纤维肌性发育不良则好发于青年女性。
二、病因与发病机制
1.动脉粥样硬化：是肾动脉狭窄最常见的病因，随着年龄增长，动脉壁脂质沉积、斑块形成，导致肾动脉管腔狭窄。高血压、高血脂、高血糖、吸烟等不良生活方式会加速动脉粥样硬化的进程。长期大量吸烟会损伤血管内皮细胞，促进脂质沉积；高血脂会使血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分增多，沉积在动脉壁上；高血糖会引起血管壁的代谢紊乱，导致血管弹性下降。
2.纤维肌性发育不良：病因尚不明确，可能与遗传、内分泌等因素有关。主要累及肾动脉的中膜或内膜，导致血管壁增厚、管腔狭窄。
3.其他病因：如大动脉炎、肾动脉血栓形成或栓塞、肾动脉先天性发育异常等也可导致肾动脉狭窄，但相对少见。大动脉炎多见于年轻女性，常累及主动脉及其主要分支，引起血管炎症和狭窄。
三、临床表现
1.高血压：是肾动脉狭窄最主要的临床表现，特点为血压急剧升高且难以控制，一般降压药物治疗效果不佳。部分患者可出现头痛、头晕、心悸等症状。
2.血管杂音：约50%的患者可在脐周、上腹部或腰部听到血管杂音，为高调、粗糙的收缩期杂音，提示肾动脉狭窄。
3.肾功能损害：长期肾动脉狭窄可导致肾脏缺血，引起肾功能损害，早期可出现夜尿增多、蛋白尿等症状，晚期可发展为肾衰竭。
4.其他表现：部分患者可出现低钾血症、醛固酮增多等表现，与RAAS系统激活有关。
四、诊断方法
1.实验室检查：检测肾功能、电解质、肾素、血管紧张素、醛固酮等指标。肾素、血管紧张素、醛固酮水平升高提示RAAS系统激活；肾功能检查可了解肾脏功能受损情况。
2.影像学检查：
超声检查：是一种常用的筛查方法，可观察肾动脉的形态、内径、血流情况等，判断有无肾动脉狭窄。
CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：能清晰显示肾动脉的解剖结构，准确判断肾动脉狭窄的部位、程度和范围，对诊断有重要价值。
数字减影血管造影（DSA）：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可直接显示肾动脉的形态和血流情况，但属于有创检查，一般不作为首选。
五、治疗措施
1.药物治疗：
降压药物：常用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂等。ACEI和ARB可抑制RAAS系统，降低血压，但双侧肾动脉狭窄患者禁用，以免引起急性肾功能衰竭。
调脂药物：如他汀类药物，可降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，延缓病情进展。
抗血小板药物：如阿司匹林，可预防血栓形成，降低心血管事件的发生风险。
2.介入治疗：
经皮肾动脉球囊扩张术（PTRA）：通过导管将球囊送至肾动脉狭窄部位，扩张球囊，使狭窄的血管管腔扩大，改善肾脏血流。适用于纤维肌性发育不良所致的肾动脉狭窄。
肾动脉支架置入术：在PTRA的基础上，将支架置入肾动脉狭窄部位，保持血管通畅。适用于动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄。
3.外科手术治疗：对于介入治疗失败或不适合介入治疗的患者，可考虑外科手术治疗，如肾动脉搭桥术、肾动脉内膜切除术等。
六、特殊人群注意事项
1.老年人：老年人常伴有多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、肾功能不全等，在治疗肾动脉狭窄高血压时，应综合考虑患者的身体状况和药物耐受性，避免使用对肾功能有损害的药物。同时，老年人血管弹性较差，介入治疗或外科手术的风险相对较高，术前应进行全面评估。
2.儿童：儿童肾动脉狭窄高血压相对少见，病因多为先天性发育异常。治疗时应优先选择非药物治疗方法，如控制体重、增加运动、低盐饮食等。药物治疗应选择对儿童生长发育影响较小的药物，避免使用ACEI和ARB类药物，以免影响儿童的肾脏发育。
3.孕妇：孕妇患肾动脉狭窄高血压时，治疗较为棘手。药物治疗应选择对胎儿影响较小的药物，如甲基多巴、拉贝洛尔等。ACEI和ARB类药物可导致胎儿畸形，孕期禁用。同时，应密切监测孕妇和胎儿的情况，必要时可在孕中期进行介入治疗。
4.合并其他疾病患者：合并冠心病、脑血管疾病、糖尿病等疾病的患者，在治疗肾动脉狭窄高血压时，应兼顾其他疾病的治疗，控制血压的同时，积极治疗原发病，降低心血管事件的发生风险。
七、预后与随访
肾动脉狭窄高血压的预后与病因、病情严重程度、治疗方法等因素有关。早期诊断、及时治疗可有效控制血压，改善肾功能，提高患者的生活质量。患者应定期随访，监测血压、肾功能、电解质等指标，以便及时调整治疗方案。同时，应保持健康的生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等，有助于病情的控制和康复。
