慢性心力衰竭的临床表现
慢性心力衰竭的典型症状、体征、特殊人群表现及注意事项。典型症状包括呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性等）、咳嗽咳痰咯血、乏力疲倦、少尿及肾功能损害；体征有肺部湿性啰音、心脏相关体征、颈静脉征、肝大、水肿、心脏杂音等；特殊人群方面，老年人临床表现和体征不典型，用药需谨慎；儿童症状体征与成人不同，病情变化快，用药要精确；女性绝经后风险增加，孕期和产后可能发病，治疗要考虑对内分泌影响；有不良生活方式人群应改善生活习惯；合并基础疾病患者临床表现复杂，需积极控制基础病并定期监测指标。
一、典型症状
1.呼吸困难：这是慢性心力衰竭最常见和最重要的症状。劳力性呼吸困难是早期表现，患者在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解，这是由于运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血所致。随着病情进展，可出现端坐呼吸，患者平卧时呼吸困难加重，被迫采取高枕位、半卧位甚至端坐位以减轻呼吸困难。这是因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，肺活量减少。夜间阵发性呼吸困难也是常见症状，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，重者可伴有哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生机制与睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加、夜间迷走神经张力增高、小支气管收缩、横膈高位、肺活量减少等因素有关。
2.咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。
3.乏力、疲倦、运动耐量减低：由于心排血量降低，骨骼肌血液灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降。
4.少尿及肾功能损害症状：严重心力衰竭时心排血量下降，肾血流量减少，可出现少尿。长期肾血流量减少可导致血尿素氮、肌酐升高，出现肾功能不全的相应症状。
二、体征
1.肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。
2.心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3.颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性，它是指压迫患者的肝脏时可见颈静脉充盈更加明显。
4.肝大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
5.水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体低垂部位，常为对称性、凹陷性水肿。能起床活动者，最早出现于足、踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。严重右心衰竭患者可出现全身性水肿、胸腔积液和腹水。胸腔积液双侧多见，若为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。腹水大多发生于病程晚期，多由于心源性肝硬化所导致。
6.心脏杂音和三尖瓣关闭不全的反流性杂音：右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
三、特殊人群表现及注意事项
1.老年人：老年人慢性心力衰竭的临床表现往往不典型，可能以神经精神症状如神志模糊、记忆力减退、失眠、焦虑等为主要表现，而呼吸困难等典型症状可能不明显。这是因为老年人对心力衰竭时的缺氧、淤血等反应能力下降，且常合并多种疾病，掩盖了心力衰竭的症状。此外，老年人的体征也可能不典型，如肺部啰音可能因合并慢性肺部疾病而难以准确判断。老年人用药时需特别谨慎，因为其肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物不良反应。应根据老年人的具体情况调整药物剂量，并密切观察药物的疗效和不良反应。
2.儿童：儿童慢性心力衰竭的症状和体征与成人有所不同。婴儿主要表现为喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱，体重不增，呼吸急促，严重时可出现发绀。儿童则可表现为乏力、活动耐力下降、腹痛、咳嗽等。儿童的心脏储备功能较差，病情变化快，一旦出现心力衰竭症状，应及时就医。在治疗方面，儿童用药剂量需根据年龄、体重精确计算，避免使用对儿童生长发育有不良影响的药物。
3.女性：女性在绝经前由于雌激素的保护作用，发生心力衰竭的风险相对较低，但绝经后心血管疾病的发病率逐渐增加。此外，女性在孕期和产后也可能发生心力衰竭，孕期由于血容量增加、心脏负担加重，易诱发心力衰竭；产后心肌病是一种发生于产后数月内的特殊类型心力衰竭，表现为呼吸困难、乏力、水肿等。女性患者在治疗过程中还需考虑药物对内分泌系统的影响，尤其是在孕期和哺乳期，应选择对胎儿和婴儿安全的药物。
4.有特殊生活方式人群：长期吸烟、酗酒、过度劳累、缺乏运动等不良生活方式可加重慢性心力衰竭的病情。吸烟可损伤血管内皮细胞，增加血液黏稠度，加重心脏负担；酗酒可导致心肌损害，影响心脏功能。此类患者应戒烟限酒，合理安排工作和休息时间，避免过度劳累，适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，以提高心脏储备功能。
5.有特殊病史人群：合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，慢性心力衰竭的临床表现可能更为复杂。高血压患者血压控制不佳可导致心脏后负荷增加，加重心力衰竭；冠心病患者心肌缺血可影响心脏收缩功能；糖尿病患者常伴有微血管病变和神经病变，可影响心脏的自主神经调节和心肌代谢。对于这类患者，除了治疗心力衰竭外，还需积极控制基础疾病，定期监测血压、血糖、血脂等指标，遵医嘱按时服药。
