什么是急性前壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死是冠状动脉前降支及其分支急性闭塞致左心室前壁心肌缺血坏死的疾病，发病基于冠状动脉粥样硬化，诱因可致斑块破裂出血形成血栓阻塞血管。临床表现有剧烈持久胸痛、全身及胃肠道症状，体征有心率血压变化、心脏体征改变。诊断靠心电图特征性及动态改变、心肌损伤标志物检测。治疗包括再灌注治疗（PCI、溶栓）和药物治疗（抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等）。预后与梗死面积、治疗有关，预防需控制危险因素、改变生活方式、定期体检。
一、定义
急性前壁心肌梗死是指冠状动脉的前降支及其分支发生急性闭塞，导致左心室前壁心肌发生缺血性坏死的一种急性心血管疾病。前降支是冠状动脉的重要分支，主要供应左心室前壁、前间隔等区域的心肌血液。
二、发病机制
1.冠状动脉粥样硬化基础：患者通常存在冠状动脉粥样硬化，粥样斑块逐渐增大，使冠状动脉管腔狭窄。在此基础上，一些诱因可导致斑块破裂、出血，血小板聚集形成血栓，进而使冠状动脉完全闭塞。例如，剧烈运动、情绪激动、寒冷刺激等因素，可使心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，导致心肌缺血加重，诱发血栓形成，阻塞前降支。
2.血栓形成阻塞血管：血栓形成后迅速阻塞前降支，使得其所供应的左心室前壁心肌区域血流中断，心肌细胞因缺血缺氧而发生坏死。不同年龄阶段的人群，动脉粥样硬化的进程和易患因素有所不同。年轻人可能因先天性冠状动脉异常等较少见因素引发，但多数还是与后天不良生活方式等有关；中老年人则多与长期的高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等因素导致的冠状动脉粥样硬化进展相关。女性在绝经前由于雌激素的保护作用，发病率相对低于男性，但绝经后发病率逐渐接近男性。
三、临床表现
1.症状
胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较剧烈，多为压榨性、闷痛或紧缩感，患者常感到胸骨后或心前区有强烈的压迫感，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解。例如，一位50岁有长期吸烟史的男性患者，突然出现胸骨后持续30分钟不缓解的剧烈胸痛，伴有大汗淋漓。
全身症状：可出现发热，一般在疼痛发生后2448小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。还可有心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，这是由于心肌坏死物质吸收引起的全身反应。
胃肠道症状：部分患者可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死时更易出现，但前壁心肌梗死也可能发生，这是因为心肌坏死刺激了自主神经，反射性引起胃肠道蠕动增强及痉挛。
2.体征
心率和血压：心率可增快或减慢，血压多有下降，严重时可出现休克表现。例如，患者收缩压低于90mmHg，伴有面色苍白、皮肤湿冷等休克体征。
心脏体征：心尖区第一心音减弱，可出现第三心音或第四心音奔马律。并发乳头肌功能失调时，可在心尖区闻及收缩期吹风样杂音。
四、诊断方法
1.心电图检查：
特征性改变：ST段抬高型心肌梗死患者，在面向梗死部位的导联上出现ST段弓背向上抬高，病理性Q波形成，T波倒置。前壁心肌梗死时，心电图上V1V5导联可出现上述典型改变。例如，V2V4导联ST段明显抬高，伴病理性Q波。
动态演变：发病早期心电图可表现为T波高尖，随后ST段抬高，数小时后出现病理性Q波，ST段逐渐回降，T波倒置由浅变深再逐渐变浅等动态变化过程。
2.心肌损伤标志物检测：
肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。
肌钙蛋白（cTn）：是诊断心肌梗死的敏感且特异的指标，cTnI或cTnT在起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常；cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。
五、治疗原则
1.再灌注治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是近年来治疗急性心肌梗死的重要手段，可在发病12小时内（若有溶栓禁忌证或溶栓失败等情况可适当延长时间）通过导管技术开通闭塞的冠状动脉，使心肌重新得到灌注。对于前壁心肌梗死患者，若符合PCI指征，应尽快进行PCI术。
溶栓治疗：在不能及时进行PCI的情况下，可考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物使血栓溶解，开通血管。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症，且再通率相对PCI较低。
2.药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林，应尽早服用，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。
抗凝药物：常用肝素等，可防止血栓扩展和新血栓形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后，但需注意其可能导致心率减慢等不良反应，对于存在严重心动过缓、房室传导阻滞等情况的患者要慎用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、氯沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，但在急性期血压较低（收缩压低于90mmHg）等情况下需谨慎使用。
六、预后及预防
1.预后：急性前壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效等因素有关。如果能够及时开通血管，挽救濒死心肌，预后相对较好；若梗死面积大，出现严重并发症如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，则预后较差。例如，大面积前壁心肌梗死患者发生泵衰竭的风险较高，死亡率相对增加。
2.预防
控制危险因素：积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，如将血压控制在140/90mmHg以下，血脂中的低密度脂蛋白胆固醇控制在合适水平，血糖控制在正常范围等。
改变生活方式：戒烟限酒，合理饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，适量运动，保持健康体重，避免过度劳累和情绪激动等。
定期体检：对于有冠心病高危因素的人群，如40岁以上男性、绝经后女性、有早发冠心病家族史等，定期进行心电图、血脂、血糖等检查，以便早期发现冠状动脉病变，早期干预。
