什么是急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死是因冠状动脉供血急剧减少或中断致下壁心肌坏死，发病与冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂、血栓形成堵塞血管有关，有胸痛等症状、相应体征，可通过心电图和心肌坏死标志物检查诊断，治疗有再灌注治疗（PCI、溶栓）和药物治疗，预后与多种因素有关，可通过控制危险因素和健康生活方式预防。
一、定义
急性下壁心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致下壁心肌坏死。冠状动脉主要包括左冠状动脉和右冠状动脉，右冠状动脉供应心脏下壁等区域的血液，当下壁心肌区域的冠状动脉发生粥样硬化斑块破裂、血栓形成等情况，导致血管完全或几乎完全阻塞，就会引发急性下壁心肌梗死。
二、发病机制
1.冠状动脉粥样硬化基础：患者通常存在冠状动脉粥样硬化，动脉壁上形成粥样斑块，使血管腔狭窄。随着斑块不断进展，可能导致血管狭窄进一步加重，当遇到一些诱因使斑块破裂，血小板在局部聚集形成血栓，就会造成冠状动脉急性闭塞。例如，长期高脂血症患者，血脂在血管壁沉积易形成粥样斑块；高血压患者血管压力大，也会促进粥样硬化的发展。
2.血栓形成堵塞血管：斑块破裂后，暴露的内膜会激活凝血系统，促使血小板聚集形成血栓，血栓逐渐增大，最终完全堵塞冠状动脉，使下壁心肌的血液供应中断，心肌细胞因缺血缺氧发生坏死。
三、临床表现
1.症状
胸痛：是最常见的症状，多为剧烈而持久的胸痛，疼痛部位主要在胸骨体下段至心尖部，可放射至背部、下颌等部位，疼痛程度较重，持续时间较长，一般超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。年龄较大的患者可能胸痛症状不典型，比如疼痛较轻甚至无明显胸痛。女性患者在急性下壁心肌梗死时，胸痛表现可能与男性有所不同，有时更容易被忽视。
全身症状：可出现发热，一般在疼痛发生后2448小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。还可能有心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，这是机体对坏死物质的吸收反应。
胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死累及膈面时，刺激迷走神经，容易导致胃肠道反应。
2.体征
心率和血压变化：心率可增快或减慢，血压多下降，严重时可出现休克表现，如皮肤苍白、冷汗、血压降低等。
心脏体征：心尖区第一心音减弱，可出现第三心音或第四心音奔马律。少数患者在发病早期可有心包摩擦音，提示心肌梗死累及心包。
四、诊断方法
1.心电图检查：是诊断急性下壁心肌梗死的重要手段。典型表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高呈弓背向上型，出现病理性Q波，T波倒置等动态演变过程。不同年龄、性别的患者心电图表现可能有一定差异，但基本的STT改变和Q波变化是诊断的关键依据。例如，老年患者心电图改变可能不典型，需要结合临床症状等综合判断。
2.心肌坏死标志物检测：肌钙蛋白I或T是诊断急性心肌梗死的特异性标志物，在发病34小时后升高，1124小时达高峰，可持续1014天。肌酸激酶同工酶（CKMB）也具有较高的敏感性和特异性，在发病后36小时升高，24小时达高峰，34天恢复正常。通过检测这些心肌坏死标志物的变化，结合临床症状和心电图表现，可以明确诊断急性下壁心肌梗死。
五、治疗原则
1.再灌注治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前开通梗死相关血管的有效方法，可在发病12小时内（症状发作12小时内，若有严重心力衰竭等情况可适当延长时间）尽快进行，通过球囊扩张和放置支架等操作，使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注。对于不同年龄、一般状况不同的患者，需要评估PCI的风险和获益，选择合适的治疗时机和方案。例如，年轻患者一般状况较好时，PCI治疗效果通常较好；老年患者可能合并多种基础疾病，需要更谨慎评估。
溶栓治疗：对于不能及时进行PCI的患者，可考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物使血栓溶解，开通血管。但溶栓治疗有一定的禁忌证，如近期有脑出血、活动性出血等情况不能使用。不同年龄患者溶栓的风险和效果也有所不同，老年患者出血等并发症的风险相对较高。
2.药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。
抗凝药物：常用的有普通肝素、低分子肝素等，可防止血栓扩展和新血栓形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌重构，但对于存在严重心力衰竭、心动过缓等情况的患者需要慎用，不同年龄患者使用时剂量和注意事项有所不同，比如儿童一般不使用β受体阻滞剂治疗心肌梗死。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，但对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症等患者禁用，不同年龄患者使用时需要根据肾功能等情况调整剂量。
六、预后及预防
1.预后
急性下壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效等因素有关。如果能及时开通血管，挽救更多心肌，预后相对较好；如果就诊延迟，梗死面积大，可能并发心力衰竭、心律失常、休克等严重并发症，预后较差。不同年龄患者预后也有差异，老年患者由于机体功能衰退，并发症发生率相对较高，预后相对不如年轻患者。
2.预防
控制危险因素
高血压：积极控制血压，将血压控制在合适范围，如一般人群血压应控制在140/90mmHg以下，对于高血压合并糖尿病或肾病的患者，应控制在130/80mmHg以下。不同年龄患者降压目标可能有一定调整，老年患者血压不宜降得过低，以免影响重要脏器灌注。
高脂血症：调整血脂水平，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平，可通过饮食控制和药物治疗，如使用他汀类药物。饮食上减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入。
糖尿病：严格控制血糖，包括饮食控制、运动和药物治疗等，使血糖控制在理想范围，减少糖尿病对血管的损害。
吸烟：戒烟，吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟可显著降低心血管事件的发生风险。
健康生活方式
合理饮食：保持均衡饮食，控制体重，避免肥胖。饮食中减少盐的摄入，每日盐摄入量不超过6g。
适量运动：根据自身情况进行适量运动，如中等强度的有氧运动，每周至少150分钟，如快走、慢跑等。但对于有严重心肺疾病的患者，运动需要在医生指导下进行。
心理调节：保持心情舒畅，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪，因为这些不良情绪可能诱发心血管事件。
