什么是冠心病的溶栓治疗

冠心病溶栓治疗是通过药物溶解冠状动脉内血栓，使堵塞血管再通以挽救濒死心肌的治疗方法，适用于发病12小时内（尤其是3小时内）、心电图相邻多导联ST段抬高或新出现左束支传导阻滞、一般年龄小于75岁的患者；常用药物分三代，治疗前需评估患者情况，按规定给药并密切监测；治疗时要考虑年龄、性别等因素及患者生活方式、病史等情况，特殊人群需谨慎；可能出现出血、再灌注心律失常、过敏反应等不良反应；可通过症状改善、心电图变化、心肌损伤标志物及冠状动脉造影评估治疗效果。

一、冠心病溶栓治疗的定义

冠心病溶栓治疗是通过药物溶解冠状动脉内的血栓，使堵塞的血管再通，恢复心肌血液灌注，从而挽救濒死心肌、缩小梗死面积、改善患者预后的一种治疗方法。冠状动脉内血栓形成是导致急性心肌梗死的主要原因，溶栓治疗旨在快速、有效地溶解血栓，以减轻心肌缺血损伤。

二、适用情况

1.症状发作时间：通常适用于发病12小时以内，尤其是发病3小时以内的患者，此时溶栓治疗能取得较好的效果。对于发病时间在1224小时内，但仍有进行性胸痛、心电图ST段抬高的患者，也可考虑溶栓治疗。

2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联ST段抬高，或新出现的左束支传导阻滞。

3.年龄因素：一般年龄小于75岁的患者溶栓获益较为明显，但对于年龄大于75岁的患者，需综合评估风险与获益后谨慎决定是否进行溶栓治疗。

三、常用药物

1.第一代溶栓药物：如链激酶、尿激酶等，这些药物无纤维蛋白特异性，对全身纤维蛋白原的降解作用较强，容易引起出血等不良反应。

2.第二代溶栓药物：以组织型纤溶酶原激活剂（tPA）为代表，具有纤维蛋白特异性，能选择性地激活血栓表面的纤溶酶原，对全身纤维蛋白原的影响较小，溶栓效果较好，出血风险相对较低。

3.第三代溶栓药物：如瑞替普酶、替奈普酶等，是通过基因工程技术对第二代溶栓药物进行改造而得到的，具有半衰期长、溶栓活性高、给药方便等优点。

四、治疗过程

1.治疗前评估：医生会详细询问患者的病史、症状发作时间、既往疾病史等，进行全面的体格检查，评估患者是否存在溶栓禁忌证。同时，完善心电图、心肌损伤标志物等检查，以明确诊断并判断病情严重程度。

2.药物使用：根据患者的具体情况选择合适的溶栓药物，并按照规定的剂量和给药方式进行治疗。一般采用静脉滴注或静脉推注的方式给药。

3.监测与观察：在溶栓治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图变化、心肌损伤标志物水平等，观察患者胸痛症状是否缓解，以及是否出现出血等不良反应。

五、注意事项

1.年龄因素：老年患者（年龄大于75岁）溶栓治疗出血风险相对较高，在治疗前需充分评估患者的身体状况和预期寿命，谨慎权衡利弊。对于高龄患者，可适当调整药物剂量，并加强监测。

2.性别因素：女性患者在溶栓治疗过程中可能存在一些特殊情况，如体重相对较轻，药物剂量可能需要根据具体情况进行调整。同时，女性患者心理承受能力可能相对较弱，治疗过程中需加强心理支持。

3.生活方式：患者在溶栓治疗后应保持健康的生活方式，戒烟限酒，控制饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。适当进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，但应避免过度劳累。

4.病史因素：有出血性疾病、近期手术史、脑血管疾病等病史的患者，溶栓治疗出血风险较高，需严格掌握适应证和禁忌证。对于有高血压病史的患者，治疗前应将血压控制在适当水平，避免血压过高增加出血风险。

5.特殊人群：孕妇、哺乳期妇女溶栓治疗需特别谨慎，因为溶栓药物可能对胎儿或婴儿产生不良影响。儿童患冠心病极为罕见，目前尚无明确的溶栓治疗标准，如需治疗需在多学科专家指导下进行。

六、可能出现的不良反应

1.出血：是溶栓治疗最常见的不良反应，包括皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、消化道出血、颅内出血等。出血的严重程度与溶栓药物的种类、剂量、患者的个体差异等因素有关。

2.再灌注心律失常：溶栓成功后，血管再通可能导致再灌注心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动等，需密切监测心电图变化，及时给予相应的处理。

3.过敏反应：部分患者在使用链激酶等溶栓药物时可能出现过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、低血压等，一旦发生需立即停止用药，并给予抗过敏治疗。

七、治疗效果评估

1.症状改善：观察患者胸痛症状是否缓解，若胸痛明显减轻或消失，提示溶栓治疗可能有效。

2.心电图变化：溶栓治疗后，ST段回落大于50%提示血管再通。

3.心肌损伤标志物：监测心肌损伤标志物如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白等，其峰值提前出现提示溶栓治疗有效。

4.冠状动脉造影：是评估溶栓治疗效果的“金标准”，可直接观察冠状动脉是否再通以及血管的通畅情况。