什么是下壁心肌梗死

下壁心肌梗死是冠状动脉供血的下壁心肌区域缺血性坏死，主要病因有动脉粥样硬化、血栓形成、血管痉挛等，临床表现有胸痛、全身症状、胃肠道症状及心率血压变化、心脏体征等，诊断靠心电图和心肌损伤标志物检测，治疗包括再灌注治疗（溶栓、PCI）和药物治疗（抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等），预后与多种因素有关，可通过生活方式调整、控制基础疾病、定期体检、避免诱因来预防。

一、下壁心肌梗死的定义

下壁心肌梗死是指冠状动脉供血的下壁心肌区域发生的缺血性坏死。冠状动脉的右冠状动脉主要供应心脏下壁等区域的血液，当下壁心肌区域的冠状动脉发生粥样硬化斑块破裂、血栓形成等情况，导致该区域心肌急性缺血、缺氧，进而发生坏死，就形成了下壁心肌梗死。

二、病因及相关因素

1.动脉粥样硬化：这是最主要的病因。动脉粥样硬化会使冠状动脉血管壁形成粥样斑块，随着斑块不断增大，会导致血管狭窄甚至闭塞。例如，长期的高脂血症患者，血液中的脂质容易沉积在冠状动脉管壁上，逐渐形成粥样斑块，增加了下壁心肌梗死的发生风险。年龄因素也与之相关，随着年龄增长，血管壁弹性下降等因素使得动脉粥样硬化的发生率逐渐升高，中老年人群相对更易发生下壁心肌梗死。

2.血栓形成：在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，容易触发血小板聚集和凝血系统激活，形成血栓，完全阻塞冠状动脉血管，导致相应心肌区域急性缺血坏死。一些不良生活方式也可能促进血栓形成，如长期吸烟的人群，烟草中的有害物质会损伤血管内皮，促使血小板聚集等，增加血栓形成风险，进而增加下壁心肌梗死发生几率。

3.血管痉挛：某些情况下，冠状动脉可发生痉挛，导致血管管腔突然狭窄或闭塞，引起下壁心肌缺血梗死。比如，过度劳累、精神高度紧张等情况可能诱发血管痉挛，尤其对于本身有冠状动脉基础病变的人群，更易因血管痉挛而引发下壁心肌梗死。

三、临床表现

1.症状

胸痛：是最典型的症状，多为持续性胸痛，程度较重，患者常感觉胸口有重压、压榨或憋闷感，持续时间较长，一般超过30分钟，含服硝酸甘油等药物不易缓解。老年患者可能胸痛症状不典型，表现为上腹部不适等。

全身症状：可出现发热，一般在疼痛发生后2448小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。还可能有心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，这是机体对坏死物质吸收的反应。

胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死累及膈面心肌时，刺激迷走神经，更容易引起胃肠道反应。

2.体征

心率和血压变化：可出现心率增快或减慢，血压可升高或降低。如果心肌梗死范围较大，心输出量减少，可导致血压下降。

心脏体征：心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数患者可出现心包摩擦音，提示心肌梗死累及心包。

四、诊断方法

1.心电图检查：是诊断下壁心肌梗死的重要手段。在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）出现特征性心电图改变，如ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波形成、T波倒置等。动态观察心电图变化对于诊断和判断病情进展非常重要，发病初期心电图可能有动态演变过程，如ST段逐渐抬高或回落等。

2.心肌损伤标志物检测：血清心肌坏死标志物升高是诊断心肌梗死的重要依据。常用的有肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）等。肌钙蛋白具有高度的特异性和敏感性，发病后34小时开始升高，1024小时达到高峰，可持续数天至数周。CKMB在发病后4小时内升高，1624小时达到高峰，34天恢复正常。

五、治疗原则

1.再灌注治疗

溶栓治疗：通过使用溶栓药物溶解冠状动脉内的血栓，使血管再通。但溶栓治疗有一定的时间窗要求，一般在发病12小时内（具体根据药物和患者情况等因素）可考虑溶栓治疗，不过溶栓治疗存在再通率相对有限以及出血等风险。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是更有效的再灌注治疗方法。通过导管技术将冠状动脉内的阻塞物去除，恢复冠状动脉血流。一般在具备条件的医院，对于发病12小时内的下壁心肌梗死患者，尤其是有明显胸痛等症状且心电图有相应改变的患者，可优先考虑PCI治疗，能够快速开通血管，挽救濒死心肌，改善预后。

2.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林，发病后应尽早服用，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。还有氯吡格雷等药物，与阿司匹林联合使用，可增强抗血小板作用。

抗凝药物：根据病情可能会使用肝素等抗凝药物，防止血栓扩展和新血栓形成。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后，尤其适用于无禁忌证的患者。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、氯沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，尤其适用于伴有心力衰竭、高血压等情况的患者，但需注意监测血压等指标。

六、预后及预防

1.预后

下壁心肌梗死的预后与多种因素有关，如梗死面积大小、治疗是否及时有效、是否有并发症等。如果能够及时开通血管，梗死面积较小，预后相对较好；如果梗死面积大，出现严重并发症如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，预后较差。总体来说，及时规范的治疗可以降低病死率，改善患者的长期预后，但部分患者可能会遗留不同程度的心脏功能障碍等问题。

2.预防

生活方式调整：合理饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入；戒烟限酒；适度运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，如散步、慢跑等，保持健康体重。

控制基础疾病：积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病。对于高血压患者，应将血压控制在合理范围；高血脂患者要通过饮食和药物等方式控制血脂水平；糖尿病患者要严格控制血糖，减少对血管的损害。

定期体检：定期进行心血管相关检查，如心电图、血脂、血糖等检查，以便早期发现冠状动脉病变等情况，及时采取干预措施。

避免诱因：避免过度劳累、精神过度紧张、寒冷刺激等诱发因素，保持情绪稳定。对于有冠状动脉粥样硬化基础的人群，要注意避免突然的情绪激动、剧烈运动等可能诱发心肌缺血的情况。